Разное

Опухоли глотки - Злокачественные опухоли ротоглотки
(44 Голосов)
Рейтинг пользователей: / 44
ХудшийЛучший 
Article Index
Опухоли глотки
Опухоли носоглотки
Злокачественные опухоли ротоглотки
Опухоли гортаноглотки
All Pages

Злокачественные опухоли ротоглотки

Выделяют следующие анатомические области и части ротоглотки:

1. Передняя стенка (язычно-надгортанная область):
а) корень языка (задняя часть языка до валикообразных сосочков или задняя треть);
б) валлекула.
2. Боковая стенка:
а) миндалина;
б) миндаликовая ямка и складка зева;
в) язычно-миндаликовая борозда.
3. Задняя стенка.
4. Верхняя стенка:
а) нижняя поверхность мягкого неба;
б) язычок.

Злокачественные опухоли ротоглотки занимают второе место по частоте встречаемости среди опухолей глотки (30-35%). Новообразования чаще всего развиваются в области небных миндалин (63,7-85%), реже в области корня языка и мягкого неба (10-26%), задней стенки глотки (5-9,1%). Преобладающая гистологическая форма опухолей ротоглотки — плоскоклеточный рак и его разновидности. Основная клиническая форма роста — инфильтративно-язвенная. Для сарком более характерен экзофитный рост. Особенности метастазирования злокачественных новообразований ротоглотки определяются локализацией, распространенностью и морфологическим строением опухоли. Наиболее рано метастазами поражаются регионарные и отдаленные лимфатические узлы у больных с лимфоэпителиомой и лимфосаркомой.

Международная гистологическая классификация злокачественных опухолей ротоглотки является общей с таковой органов полости рта (см. Опухоли слизистой оболочки полости рта).

Международная классификация по системе TNM

Классификация относится только к раку. Диагноз должен быть подтвержден гистологически.

Т — первичная опухоль:
Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли,
Т0 — первичная опухоль не определяется,
Tis — преинвазивная карцинома,
Т1 — опухоль до 2 см в наибольшем измерении,
Т2 — опухоль до 4 см в наибольшем измерении,
Т3 — опухоль более 4 см в наибольшем измерении,
Т4 — опухоль распространяется на соседние структуры: кость, мягкие ткани шеи, глубокие (наружные) мышцы языка, нижнюю челюсть, твердое небо, гортань.

N/pN — регионарные лимфатические узлы:
N/pNx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов,
N/pN0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов,
N/pN1 — метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения, до 3 см и менее в наибольшем измерении,
N/pN2 — метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах на стороне поражения, до 6 см в наибольшем измерении или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон или противоположной стороны, до 6 см в наибольшем измерении:
N/pN2a — метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения, до 6 см в наибольшем измерении,
N/pN2b — метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения, до 6 см в наибольшем измерении,
N/pN2c — метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны, до 6 см в наибольшем измерении,
N/pN3 — метастаз в лимфатическом узле, более 6 см в наибольшем измерении.

М — отдаленные метастазы:
Мх — наличие отдаленных метастазов не может быть оценено,
М0 — нет отдаленных метастазов,
M1 — отдаленные метастазы.

Группировка по стадиям

Стадия 0 TisN0М0
Стадия I Т1N0М0
Стадия II Т2N0М0
Стадия III Т1-2N1М0
Т3N0-1М0
Стадия IVА Т4N0-1М0
Стадия IVВ Любая ТN2-3М0
Стадия IVС Любая Т Любая NM1

Диагностика включает сбор анамнеза, осмотр и пальпацию органов ротоглотки и шеи, инструментальное обследование (орофарингоскопия, эпифарингоскопия, передняя и задняя риноскопия, отоскопия), УЗИ, рентгенологическое исследование (компьютерная и ЯМР-томография) и морфологическую верификацию опухоли.

Злокачественные опухоли небной миндалины

Клиника. Рак небной миндалины — наиболее частая опухоль ротоглотки (65,7-85%). В начальной стадии развития опухоль выглядит как экзофитное бугристое образование. Жалобы на неловкость при глотании и боли появляются несколько позже, когда опухоль, как правило, изъязвлена и инфильтрирует окружающие ткани (мягкое небо, корень языка).

Лимфоэпителиома (опухоль Шминке), лимфосаркомы и низкодифференцированные формы рака чаще наблюдаются у лиц молодого возраста.

При лимфоэпителиоме небной миндалины определяется увеличенная, плотная миндалина с растянутой гиперемированной слизистой оболочкой. Впоследствии опухоль изъязвляется.

Лимфосаркомы небной миндалины составляют до 70% аналогичных опухолей глоточного кольца. Опухоль растет экзофитно и быстро инфильтрирует окружающие ткани. Течение распространенных лимфосарком сопровождается симптомами интоксикации (повышение температуры тела более 38 0С, лихорадка, ночные поты и др.).

Для всех форм опухолей миндалины характерно раннее регионарное лимфогенное метастазирование (50-80%), лимфосаркома наиболее часто метастазирует в костный мозг (40%) и желудок (30%), лимфоэпителиома — в легкие, печень и другие органы желудочно-кишечного тракта.

Лечение. Лечение рака небных миндалин преимущественно лучевое. Используют дистанционную гамма-терапию в суммарной очаговой дозе 60-70 Гр. Облучение проводят с двух боковых полей, размеры которых определяются распространением опухоли. В зону облучения обязательно включают регионарные лимфатические узлы шеи с обеих сторон. Профилактическое облучение регионарных лимфатических узлов на стороне локализации первичного очага производят в тех случаях, если опухоль не распространилась на основание языка или на середину мягкого неба. Хирургическое вмешательство выполняют при наличии небольшой остаточной опухоли и клинически определяемых метастазов на шее. В этих случаях можно также провести дополнительное внутритканевое облучение (35-40 Гр), которое следует начинать через 4-6 нед после завершения дистанционной лучевой терапии.

Лечение лимфосарком химиолучевое. Наиболее часто используют схемы, включающие циклофосфан, винкристин, метотрексат, 6-меркаптопурин, цитарабин и преднизолон (СОР, CHOP, СОРР, MAP и др.). При лечении лимфосарком I стадии на первом этапе показана лучевая терапия. При II стадии проводят 2-3 цикла полихимиотерапии до начала лучевой терапии и 2-3 после ее завершения (суммарно 6 курсов). Лечение лимфосарком III и IV стадии преимущественно химиотерапевтическое. Лучевую терапию используют в качестве дополнительного метода лечения первичного очага и регионарных метастазов.

В системе комплексного лечения лимфоэпителиомы может применяться следующая схема: адриамицин — 50 мг/м2 внутривенно во 2-й день, винкристин — 1,2 мг/м2 внутривенно в 1-й день, метотрексат — 30 мг/м2 внутривенно в 3-й день с интервалами между курсами 3 нед.

Прогноз. По данным американских авторов, показатели общей трех- и пятилетней выживаемости больных с плоскоклеточным раком небной миндалины составляют при I стадии 76-100%, при II стадии — 40-83%, при III стадии — 23-58%, при IV стадии — 17-29%.

Химиолучевое лечение лимфосарком приводит к двухлетней ремиссии у 54-76% пациентов.

Рак корня языка

Клиника. Первые симптомы рака корня языка проявляются чувством неловкости при глотании. Характерная его особенность — тенденция к быстрому инфильтративному росту и раннему лимфогенному метастазированию (60%). Экзофитная форма роста более характерна для цилиндром и аденокарцином, развивающихся из малых слюнных желез. По мере прогрессирования заболевания нарушается подвижность языка, появляются боли при глотании и поперхивание. Опухоль может инфильтрировать язычные ямки и надгортанник.

Лечение. Предпочтительный метод лечения опухолей корня языка — дистанционная или сочетанная лучевая терапия. Дистанционную гамма-терапию проводят с двух противоположных зачелюстно-подчелюстных полей в суммарной очаговой дозе 70-75 Гр. Регионарные лимфатические узлы, не входящие в зону облучения первичного очага, облучают с дополнительных полей. Применение брахитерапии на втором этапе сочетанной лучевой терапии в связи с развивающимся отеком языка требует выполнения превентивной трахеостомии. При наличии метастазов высокодифференцированного рака в шейных лимфатических узлах через 3-4 нед после завершения радикальной лучевой терапии проводят шейную фасциально-футлярную лимфаденэктомию на стороне поражения. Метастазы низкодифференцированного рака лечат лучевым методом (60-65 Гр).

При комбинированном лечении через 3-4 нед после предоперационного курса лучевой терапии выполняют электрохирургическое иссечение пораженной половины языка до надгортанника, части дна полости рта и боковой стенки глотки с одномоментным фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи. Операцию завершают наложением временной трахеостомы. При клинически не определяемых метастазах лимфаденэктомию можно выполнить через 3-4 нед после удаления первичного очага. Элективная профилактическая диссекция шейных лимфатических узлов может играть большую роль в определении стадии заболевания и тем самым показать необходимость проведения адъювантной лучевой терапии.

Химиотерапию используют в основном как неоадъювантное воздействие при распространенных и низкодифференцированных формах рака корня языка или паллиативное лечение при неэффективности других методов.

Прогноз. По данным различных авторов, показатели общей пятилетней выживаемости составляют при I-II стадии 44-68%, при III — 45-50%, при IV — 11-28%. Показатели пятилетней выживаемости уменьшаются с 60% у пациентов с N0 до менее чем 30% у пациентов с N1.

Рак мягкого неба

Клиника. Большинство злокачественных новообразований мягкого неба возникают на его передней поверхности. Опухоли этой локализации быстро изъязвляются и вызывают боли при глотании. Распространенные и глубоко инвазирующие раки могут достигать превертебральной области, инфратемпоральной ямки, основания черепа. Регионарные метастазы выявляются у 30-44% больных. При расположении опухоли на срединной линии отмечается двустороннее метастазирование в шейные лимфоузлы (15%).

Лечение. Основной метод лечения — лучевая терапия. В объем облучаемых тканей включается первичный очаг, заглоточные и шейные лимфатические узлы с обеих сторон. Диссекция шейных лимфатических узлов рекомендуется в случаях, если метастазы в лимфатических узлах не уменьшились в течение 6 нед после завершения облучения. При распространенных опухолях или при переходе процесса с неба на язык, а также в случаях обширного метастазирования в регионарные лимфатические узлы лечение комбинированное (лучевая терапия + операция).

Показатели пятилетней выживаемости при опухолях мягкого неба и небных дужек составляют 60-70% и варьируют от 80-90% при I-II стадиях до 30-60% при III-IV стадиях заболевания (Garry L. Claiman, 1997). Наиболее часто причиной неэффективного лечения являются местно-регионарные рецидивы.