Разное

Опухоли глотки
(44 Голосов)
Рейтинг пользователей: / 44
ХудшийЛучший 
Article Index
Опухоли глотки
Опухоли носоглотки
Злокачественные опухоли ротоглотки
Опухоли гортаноглотки
All Pages

К опухолям глотки относится группа разнообразных по морфологическому строению и клиническому течению опухолей. В глотке принято различать ротовой, носовой и гортанный отделы, каждый из которых характеризуется определенными анатомо-топографическими особенностями, имеющими непосредственное отношение к развитию и метастазированию опухолей. В связи с этим для каждого из указанных отделов разработана отдельная классификация TNM.

Заболеваемость злокачественными опухолями глотки на территории России (1997) варьирует в пределах 2,2-2,52 на 100000 населения. В структуре заболеваемости злокачественные опухоли глотки составляют 0,1-3% от общего числа злокачественных новообразований. В некоторых странах Африки, южной и юго-восточной Азии опухоли носоглотки занимают лидирующее место (30-40%). Чаще встречаются у лиц старше 40 лет. Пик заболеваемости приходится на возраст 60-69 лет. Однако опухоли носо- и ротоглотки нередко встречаются и у детей. Мужчины болеют в 3-7 раз чаще, чем женщины. Развитию рака ротоглотки часто предшествуют различные патологические состояния слизистой оболочки (папилломатоз, атрофические изменения, обусловленные курением и употреблением крепких спиртных напитков, приемом острой и горячей пищи). Двумя независимыми факторами риска для развития рака носоглотки являются вирус Эпштейна-Барра и употребление соленой рыбы.


Опухоли носоглотки

Выделяют следующие анатомические области и части носоглотки:

  1. задневерхняя стенка — от уровня линии соединения твердого и мягкого неба до основания черепа;
  2. боковая стенка, включая ямку Розенмюллера;.
  3. нижняя стенка, представляющая собой верхнюю поверхность мягкого неба.

В носоглотке встречаются доброкачественные и злокачественные опухоли.

Доброкачественные опухоли

Юношеская ангиофиброма (фиброма носоглотки, фиброма основания черепа) — наиболее частая доброкачественная опухоль носоглотки. Чаще развивается у мальчиков (14:1) в начале периода полового созревания. С наступлением половой зрелости опухоль может уменьшиться или полностью исчезнуть. Морфологическая структура новообразования представлена плотной соединительной тканью с большим количеством эластических волокон и сосудов. Из начальных местных клинических симптомов отмечается в основном затрудненное носовое дыхание Общими симптомами являются ослабление памяти, снижение работоспособности, нарушение сна. Визуально юношеская фиброма представляет собой шаровидную опухоль красного или синюшно-красного цвета с гладкой поверхностью, хрящевидной консистенции, склонную к кровоточивости при незначительной травматизации. Опухоль чаще исходит из свода носоглотки, реже надкостницы шейных позвонков. По мере роста новообразования выпячивается мягкое и твердое небо, деформируется верхняя челюсть. При распространенном процессе появляется экзофтальм. Разрушение опухолью окружающих тканей приводит к частым носовым кровотечениям.

Диагноз устанавливается на основании анамнеза и рентгенологического исследования. Юношескую ангиофиброму необходимо дифференцировать со злокачественными опухолями, аденоидными разрастаниями и инфекционными гранулемами носоглотки.

Лечение хирургическое, в том числе с использованием диатермии. Небольшие опухоли удаляют трансорально. При распространенных процессах (прорастание в верхнечелюстную пазуху, орбиту, зачелюстную область) прибегают к использованию наружных доступов. Рост юношеской фибромы иногда может приостановить паллиативная лучевая терапия.

Прогноз. Излечение возможно при радикальном хирургическом вмешательстве в начальном периоде развития опухоли. При прорастании опухоли в полость черепа прогноз неблагоприятный.

Папилломы. Излюбленной локализацией папиллом является задняя поверхность мягкого неба. Чаще встречаются у пожилых людей. Лечение хирургическое.

Злокачественные опухоли

Клиническое течение злокачественных новообразований носоглотки характеризуется быстрым вовлечением в опухолевый процесс соседних анатомических структур. Частота регионарного метастазирования варьирует от 30 до 86%. У 22-50% больных регионарные метастазы двусторонние или множественные. Поражение лимфатических узлов регионарных зон у 25-80% больных служит первым клиническим проявлением рака носоглотки. Наиболее типичная локализация регионарных метастазов — лимфатические узлы верхней яремной группы, расположенные под сосцевидным отростком. При блокаде путей лимфооттока могут возникать метастазы в периаурикулярных, субментальных и затылочных лимфатических узлах. При недифференцированных раках и злокачественных лимфомах часто вторично поражаются лимфатические узлы передневерхнего средостения, забрюшинные и подмышечные. Гематогенное метастазирование наблюдается в 15-50% случаев. Наиболее часто поражаются легкие, кости, печень. Генерализация процесса является одной из наиболее частых форм прогрессирования заболевания.

Международная гистологическая классификация

I. Эпителиальные опухоли
1. Носоглоточный рак:
а) плоскоклеточный ороговевающий;
б) плоскоклеточный неороговевающий;
в) недифференцированный(недифференцированный рак носоглоточного типа).
2. Аденокарцинома.
3. Аденокистозная карцинома.
4. Другие.
II. Опухоли мягких тканей
1. Фибросаркома.
2. Рабдомиосаркома.
3. Нейрогенная саркома.
4. Другие.
III. Опухоли кости и хряща
IV. Опухоли лимфоидной и кровеобразующей ткани
1. Злокачественные лимфомы:
а) лимфосаркома;
б) опухоль Беркитта;
в) ретикулосаркома;
г) плазмоцитома;
д) болезнь Ходжкина.
V. Смешанные опухоли
1. Злокачественная меланома.
2. Хордома.
3. Краниофарингиома.
4. Другие.
VI. Вторичные опухоли
VII. Неклассифицируемые опухоли

Международная классификация по системе TNM

Классификация относится только к раку. Диагноз должен быть подтвержден гистологически.

Т — первичная опухоль:
Т1 — опухоль в пределах носоглотки,
Т2 — опухоль распространяется в мягкие ткани верхней части глотки и/или носовую ямку:
Т2а — без распространения в окологлоточные структуры,
Т2b — с распространением в окологлоточные структуры,
Т3 — опухоль распространяется в кость и/или параназальные структуры,
Т4 — опухоль распространяется в полость черепа и поражает височную ямку, орбиту или гортаноглотку:

Примечание. Под распространением опухоли в окологлоточные структуры имеется в виду задненаружное распространение опухоли через глоточно-основную фасцию.

N — регионарные лимфатические узлы:
Nx — состояние регионарных лимфатических узлов не может быть оценено,
N0 — метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют,
N1 — метастазы в регионарных лимфатических узлах с одной стороны, 6 см и менее в диаметре, выше подключичной ямки,
N2 — двусторонние метастазы в регионарных лимфатических узлах, до 6 см в наибольшем измерении, выше подключичной ямки,
N3 — метастазы в регионарных лимфатических узлах:
N3a — более 6 см,
N3b — в надключичной ямке.

Требования к определению категорий рТ и pN соответствуют требованиям к определению категорий Т и N.

pN0 — исследование выборочного участка удаленных тканей шеи включает 6 и более лимфоузлов. При радикальной или модифицированной радикальной операции обычно исследуют 10 и более лимфоузлов.

М — отдаленные метастазы:
Мх — наличие отдаленных метастазов не может быть оценено,
М0 — нет отдаленных метастазов,
M1— отдаленные метастазы.

Группировка по стадиям

Стадия 0 TisN0М0
Стадия I Т1N0М0
Стадия IIА Т2аN0М0
Стадия IIВ Т1-2аN1М0
Т2b N0-1М0
Стадия III Т1N2М0
Т2а-2bN2М0
ТЗN0-2М0
Стадия IVA Т4N0-2М0
Стадия IVB Любая ТN3М0
Стадия IVC Любая Т Любая NM1

Клиника. По характеру роста злокачественные опухоли носоглотки подразделяются на экзофитные, эндофитно-язвенные и дольчатые. Экзофитная форма роста имеет место преимущественно при опухолях неэпителиального генеза, которые наиболее часто локализуются в области свода носоглотки. Для этих опухолей характерен быстрый рост с тенденцией к распространению в полость носа. Эндофитно-язвенные формы роста обычно присущи раку и локализуются на задней и боковых поверхностях носоглотки. Дольчатая форма чаще наблюдается в области устья слуховой трубы. Эндофитно-язвенная и дольчатая формы характеризуются более медленным ростом.

Клинически злокачественные опухоли носоглотки проявляются четырьмя основными группами симптомов: носовыми, ушными, неврологическими и связанными с метастазами. Носовые симптомы характеризуются наличием слизисто-гнойных и сукровичных выделений, прогрессирующим затруднением носового дыхания. Ушные симптомы включают одностороннее ухудшение слуха, заложенность и боль в ухе вследствие присоединения отита. Неврологические симптомы обусловлены распространением опухоли латерально и вверх, приводящим к деструкции костей основания черепа, сдавлению и вовлечению в опухолевый процесс черепных нервов. С раком носоглотки связано развитие характерных черепно-мозговых синдромов: синдрома ретросфеноидального пространства (синдрома Жако), обусловленного распространением опухоли в среднюю черепную ямку и основную кость и поражением II, III, IV, V, VI пар черепных нервов. Проявляется невралгией тройничного нерва по типу поражения гассерова узла, полной односторонней офтальмоплегией и амаврозом, поражением оптического тракта. Синдром заднего рваного отверстия (синдром Берне) характеризуется вовлечением в процесс IX, X, XI черепных нервов. При синдроме поражения заднего рваного и переднего кондиловидного отверстий (синдром Колле-Сикара) к предшествующему синдрому добавляется поражение XII нерва.

Симптомы четвертой группы обусловлены метастатическим поражением шейных лимфатических узлов в области симпатического ствола (симптом Горнера).

Диагностика. Диагностические процедуры при подозрении на рак носоглотки выполняются в такой последовательности: тщательный сбор анамнеза, осмотр и пальпация шеи, передняя риноскопия, орофарингоскопия, задняя риноскопия, ларингоскопия, отоскопия, ренгенологическое обследование, эпифарингоскопия (фиброэпифарингоскопия), биопсия. Единственный метод, позволяющий оценить местное распространение опухоли на соседние структуры, — ренгенологический, при этом преимущество имеет компьютерная и ЯМР-томография. В клинический минимум обследования включают рентгенографию органов грудной клетки, остеосцинтиграфию и ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Лечение. Стандартным методом лечения злокачественных опухолей носоглотки является дистанционная лучевая терапия в суммарной очаговой дозе 70-75 Гр и 60 Гр при низкодифференцированных опухолях. Первоначальные поля облучения включают в себя носоглотку, а также прилежащую часть основания черепа и лимфоузлы заглоточной области. Используют два основных боковых противолежащих поля. При распространении опухоли в полость носа и околоносовые пазухи необходимо использовать дополнительное переднее носовое поле. Дополнительное внутри полостное облучение проводят в суммарной очаговой дозе 25-30 Гр при дифференцированных формах опухоли и менее дифференцированных в случае их неполной резорбции.

При анаплазированных формах злокачественных опухолей и злокачественных лимфомах показано химиолучевое лечение. При лечении недифференцированного рака носоглотки могут быть использованы следующие комбинации лекарственных средств:

  1. адриамицин — 40 мг/м2 внутривенно в 1-й день, циклофосфан — 600 мг/м2 внутривенно в 1-й день, винкристин — 2 мг внутривенно в 1-й день, цисплатин — 100 мг/м2 внутривенно капельно в 4-й день, преднизолон — 1 мг/кг внутрь с 1-го по 5-й дни с проведением циклов каждые 3-4 нед;
  2. адриамицин — 50 мг/м2 внутривенно в 1-й день, циклофосфан — 750 мг/м2 внутривенно в 1-й день, винкристин — 1,4 мг/м2 внутривенно в 1-й день, преднизолон — 60 мг/м2 внутрь с 1-го по 5-й дни, блеомицин — 4—5 мг/м2 в 1-й день с проведением циклов каждые 3-4 нед

У больных лимфосаркомой носоглотки лучевая терапия на первом этапе может быть применена только при ограниченных поражениях. Во всех остальных случаях, учитывая склонность лимфосарком к ранней генерализации, лечение следует начинать с химиотерапии. Наиболее часто используются комбинации, включающие адриамицин, циклофосфан, винкристин, блеомицин цитарабин и преднизолон (СОР, CHOP, СОРР, MAP и др.).

Лечение регионарных метастазов. Основным методом лечения и профилактики регионарных метастазов является лучевая терапия. В зону облучения включают всю шею, а при низкодифференцированных опухолях — передневерхнее средостение. Профилактическое облучение осуществляют через одно переднее фигурное поле с экранирующим блоком на область гортани (разовая очаговая доза — 2 Гр, суммарная — 45-50 Гр). При клинически определяемых одиночных метастазах (N1-2) используют аналогичное поле. В случае значительного распространения метастатического процесса неподвижные конгломераты облучают через два встречных поля с экранированием «критических органов». После подведения дозы 45-50 Гр облучение продолжают с уменьшенных в соответствии со степенью регрессии полей до СОД 65-70 Гр. При местно-распространенных опухолевых процессах целесообразно проведение 1-3 курсов неоадъювантной полихимиотерапии с целью последующего уменьшения объема облучаемых тканей. В случае развития рецидивов возможно повторение курса лучевой терапии (предпочтительно сочетанное) с учетом доз предшествовавшего лучевого лечения. Противопоказаниями к повторной лучевой терапии служат: значительное распространение опухолевого процесса с обширным разрушением костей, прорастанием в полость черепа, глазницу, крылонебную ямку; наличие отдаленных метастазов; необратимые изменения кожи полей облучения (не является противопоказанием к внутриполостной лучевой терапии); тяжелое общее состояние больных. При солитарных метастазах в костях скелета наиболее целесообразно локальное облучение в комбинации с химиотерапией.

Прогноз. По данным различных авторов, пятилетняя выживаемость при I-II стадиях составляет 70,2%, при III-IV — 31,4-50%. Результаты лечения лучше при отсутствии регионарных метастазов на момент установления диагноза и полной клинической регрессии первичного очага после лечения. С хорошим прогнозом коррелирует возраст больных до 20 лет. Наиболее благоприятной морфологической формой является лимфоэпителиома, при которой пятилетняя выживаемость составляет 52-75%


Злокачественные опухоли ротоглотки

Выделяют следующие анатомические области и части ротоглотки:

1. Передняя стенка (язычно-надгортанная область):
а) корень языка (задняя часть языка до валикообразных сосочков или задняя треть);
б) валлекула.
2. Боковая стенка:
а) миндалина;
б) миндаликовая ямка и складка зева;
в) язычно-миндаликовая борозда.
3. Задняя стенка.
4. Верхняя стенка:
а) нижняя поверхность мягкого неба;
б) язычок.

Злокачественные опухоли ротоглотки занимают второе место по частоте встречаемости среди опухолей глотки (30-35%). Новообразования чаще всего развиваются в области небных миндалин (63,7-85%), реже в области корня языка и мягкого неба (10-26%), задней стенки глотки (5-9,1%). Преобладающая гистологическая форма опухолей ротоглотки — плоскоклеточный рак и его разновидности. Основная клиническая форма роста — инфильтративно-язвенная. Для сарком более характерен экзофитный рост. Особенности метастазирования злокачественных новообразований ротоглотки определяются локализацией, распространенностью и морфологическим строением опухоли. Наиболее рано метастазами поражаются регионарные и отдаленные лимфатические узлы у больных с лимфоэпителиомой и лимфосаркомой.

Международная гистологическая классификация злокачественных опухолей ротоглотки является общей с таковой органов полости рта (см. Опухоли слизистой оболочки полости рта).

Международная классификация по системе TNM

Классификация относится только к раку. Диагноз должен быть подтвержден гистологически.

Т — первичная опухоль:
Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли,
Т0 — первичная опухоль не определяется,
Tis — преинвазивная карцинома,
Т1 — опухоль до 2 см в наибольшем измерении,
Т2 — опухоль до 4 см в наибольшем измерении,
Т3 — опухоль более 4 см в наибольшем измерении,
Т4 — опухоль распространяется на соседние структуры: кость, мягкие ткани шеи, глубокие (наружные) мышцы языка, нижнюю челюсть, твердое небо, гортань.

N/pN — регионарные лимфатические узлы:
N/pNx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов,
N/pN0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов,
N/pN1 — метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения, до 3 см и менее в наибольшем измерении,
N/pN2 — метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах на стороне поражения, до 6 см в наибольшем измерении или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон или противоположной стороны, до 6 см в наибольшем измерении:
N/pN2a — метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения, до 6 см в наибольшем измерении,
N/pN2b — метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения, до 6 см в наибольшем измерении,
N/pN2c — метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны, до 6 см в наибольшем измерении,
N/pN3 — метастаз в лимфатическом узле, более 6 см в наибольшем измерении.

М — отдаленные метастазы:
Мх — наличие отдаленных метастазов не может быть оценено,
М0 — нет отдаленных метастазов,
M1 — отдаленные метастазы.

Группировка по стадиям

Стадия 0 TisN0М0
Стадия I Т1N0М0
Стадия II Т2N0М0
Стадия III Т1-2N1М0
Т3N0-1М0
Стадия IVА Т4N0-1М0
Стадия IVВ Любая ТN2-3М0
Стадия IVС Любая Т Любая NM1

Диагностика включает сбор анамнеза, осмотр и пальпацию органов ротоглотки и шеи, инструментальное обследование (орофарингоскопия, эпифарингоскопия, передняя и задняя риноскопия, отоскопия), УЗИ, рентгенологическое исследование (компьютерная и ЯМР-томография) и морфологическую верификацию опухоли.

Злокачественные опухоли небной миндалины

Клиника. Рак небной миндалины — наиболее частая опухоль ротоглотки (65,7-85%). В начальной стадии развития опухоль выглядит как экзофитное бугристое образование. Жалобы на неловкость при глотании и боли появляются несколько позже, когда опухоль, как правило, изъязвлена и инфильтрирует окружающие ткани (мягкое небо, корень языка).

Лимфоэпителиома (опухоль Шминке), лимфосаркомы и низкодифференцированные формы рака чаще наблюдаются у лиц молодого возраста.

При лимфоэпителиоме небной миндалины определяется увеличенная, плотная миндалина с растянутой гиперемированной слизистой оболочкой. Впоследствии опухоль изъязвляется.

Лимфосаркомы небной миндалины составляют до 70% аналогичных опухолей глоточного кольца. Опухоль растет экзофитно и быстро инфильтрирует окружающие ткани. Течение распространенных лимфосарком сопровождается симптомами интоксикации (повышение температуры тела более 38 0С, лихорадка, ночные поты и др.).

Для всех форм опухолей миндалины характерно раннее регионарное лимфогенное метастазирование (50-80%), лимфосаркома наиболее часто метастазирует в костный мозг (40%) и желудок (30%), лимфоэпителиома — в легкие, печень и другие органы желудочно-кишечного тракта.

Лечение. Лечение рака небных миндалин преимущественно лучевое. Используют дистанционную гамма-терапию в суммарной очаговой дозе 60-70 Гр. Облучение проводят с двух боковых полей, размеры которых определяются распространением опухоли. В зону облучения обязательно включают регионарные лимфатические узлы шеи с обеих сторон. Профилактическое облучение регионарных лимфатических узлов на стороне локализации первичного очага производят в тех случаях, если опухоль не распространилась на основание языка или на середину мягкого неба. Хирургическое вмешательство выполняют при наличии небольшой остаточной опухоли и клинически определяемых метастазов на шее. В этих случаях можно также провести дополнительное внутритканевое облучение (35-40 Гр), которое следует начинать через 4-6 нед после завершения дистанционной лучевой терапии.

Лечение лимфосарком химиолучевое. Наиболее часто используют схемы, включающие циклофосфан, винкристин, метотрексат, 6-меркаптопурин, цитарабин и преднизолон (СОР, CHOP, СОРР, MAP и др.). При лечении лимфосарком I стадии на первом этапе показана лучевая терапия. При II стадии проводят 2-3 цикла полихимиотерапии до начала лучевой терапии и 2-3 после ее завершения (суммарно 6 курсов). Лечение лимфосарком III и IV стадии преимущественно химиотерапевтическое. Лучевую терапию используют в качестве дополнительного метода лечения первичного очага и регионарных метастазов.

В системе комплексного лечения лимфоэпителиомы может применяться следующая схема: адриамицин — 50 мг/м2 внутривенно во 2-й день, винкристин — 1,2 мг/м2 внутривенно в 1-й день, метотрексат — 30 мг/м2 внутривенно в 3-й день с интервалами между курсами 3 нед.

Прогноз. По данным американских авторов, показатели общей трех- и пятилетней выживаемости больных с плоскоклеточным раком небной миндалины составляют при I стадии 76-100%, при II стадии — 40-83%, при III стадии — 23-58%, при IV стадии — 17-29%.

Химиолучевое лечение лимфосарком приводит к двухлетней ремиссии у 54-76% пациентов.

Рак корня языка

Клиника. Первые симптомы рака корня языка проявляются чувством неловкости при глотании. Характерная его особенность — тенденция к быстрому инфильтративному росту и раннему лимфогенному метастазированию (60%). Экзофитная форма роста более характерна для цилиндром и аденокарцином, развивающихся из малых слюнных желез. По мере прогрессирования заболевания нарушается подвижность языка, появляются боли при глотании и поперхивание. Опухоль может инфильтрировать язычные ямки и надгортанник.

Лечение. Предпочтительный метод лечения опухолей корня языка — дистанционная или сочетанная лучевая терапия. Дистанционную гамма-терапию проводят с двух противоположных зачелюстно-подчелюстных полей в суммарной очаговой дозе 70-75 Гр. Регионарные лимфатические узлы, не входящие в зону облучения первичного очага, облучают с дополнительных полей. Применение брахитерапии на втором этапе сочетанной лучевой терапии в связи с развивающимся отеком языка требует выполнения превентивной трахеостомии. При наличии метастазов высокодифференцированного рака в шейных лимфатических узлах через 3-4 нед после завершения радикальной лучевой терапии проводят шейную фасциально-футлярную лимфаденэктомию на стороне поражения. Метастазы низкодифференцированного рака лечат лучевым методом (60-65 Гр).

При комбинированном лечении через 3-4 нед после предоперационного курса лучевой терапии выполняют электрохирургическое иссечение пораженной половины языка до надгортанника, части дна полости рта и боковой стенки глотки с одномоментным фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи. Операцию завершают наложением временной трахеостомы. При клинически не определяемых метастазах лимфаденэктомию можно выполнить через 3-4 нед после удаления первичного очага. Элективная профилактическая диссекция шейных лимфатических узлов может играть большую роль в определении стадии заболевания и тем самым показать необходимость проведения адъювантной лучевой терапии.

Химиотерапию используют в основном как неоадъювантное воздействие при распространенных и низкодифференцированных формах рака корня языка или паллиативное лечение при неэффективности других методов.

Прогноз. По данным различных авторов, показатели общей пятилетней выживаемости составляют при I-II стадии 44-68%, при III — 45-50%, при IV — 11-28%. Показатели пятилетней выживаемости уменьшаются с 60% у пациентов с N0 до менее чем 30% у пациентов с N1.

Рак мягкого неба

Клиника. Большинство злокачественных новообразований мягкого неба возникают на его передней поверхности. Опухоли этой локализации быстро изъязвляются и вызывают боли при глотании. Распространенные и глубоко инвазирующие раки могут достигать превертебральной области, инфратемпоральной ямки, основания черепа. Регионарные метастазы выявляются у 30-44% больных. При расположении опухоли на срединной линии отмечается двустороннее метастазирование в шейные лимфоузлы (15%).

Лечение. Основной метод лечения — лучевая терапия. В объем облучаемых тканей включается первичный очаг, заглоточные и шейные лимфатические узлы с обеих сторон. Диссекция шейных лимфатических узлов рекомендуется в случаях, если метастазы в лимфатических узлах не уменьшились в течение 6 нед после завершения облучения. При распространенных опухолях или при переходе процесса с неба на язык, а также в случаях обширного метастазирования в регионарные лимфатические узлы лечение комбинированное (лучевая терапия + операция).

Показатели пятилетней выживаемости при опухолях мягкого неба и небных дужек составляют 60-70% и варьируют от 80-90% при I-II стадиях до 30-60% при III-IV стадиях заболевания (Garry L. Claiman, 1997). Наиболее часто причиной неэффективного лечения являются местно-регионарные рецидивы.


Опухоли гортаноглотки

Выделяют следующие анатомические области и части гортаноглотки:

  1. Глоточно-пищеводное соединение (область позади перстневидного хряща) — простирается от уровня черпаловидного хряща и складок до нижней границы перстневидного хряща, формирует переднюю стенку гортаноглотки.
  2. Грушевидный синус — простирается от глоточно-надгортанной складки до верхнего края пищевода, латерально ограничен щитовидным хрящом, медиально — поверхностью черпаловидно-надгортанной складки, черпаловидным и перстневидным хрящами.
  3. Задняя стенка глотки — простирается от уровня валлекул до нижнего края перстневидного хряща.

В структуре злокачественных опухолей глотки рак гортаноглотки составляет 17-25%. Наиболее часто опухоли развиваются в одном из грушевидных синусов (60-80%), реже — на задней стенке (9,2-25%) и в позадиперстневидной области (4-16%). Более чем в 90% случаев опухоли представлены различными видами плоскоклеточного рака. Рак гортаноглотки метастазирует в глубокие яремные, шейные и паратрахеальные лимфатические Узлы, поражение которых диагностируется у 42-90% первично обратившихся больных. Отдаленное метастазирование преимущественно в легкие (7,7%).

Международная гистологическая классификация рака гортаноглотки является общей с таковой опухолей гортани (см. Опухоли гортани).

Международная классификация по системе TNM

Классификация относится только к раку. Диагноз должен быть подтвержден гистологически.

Т — первичная опухоль:
Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли,
Т0 — первичная опухоль не определяется,
Tis — преинразивная карцинома,
Т1 — опухоль не выходит за пределы одной анатомической части гортаноглотки и составляет до 2 см в наибольшем измерении,
Т2 — опухоль выходит за пределы одной анатомической части ротоглотки, или распространяется на соседние структуры без фиксации половины гортани, или превышает 2 см в наибольшем измерении,
Т3 — опухоль более 4 см в наибольшем измерении или с фиксацией половины гортани,
Т4 — опухоль прорастает прилежащие структуры (т.е. щитовидный/перстневидный хрящ, сонную артерию, мягкие ткани шеи, предпозвоночные фасции/мышцы, щитовидную железу) и/или пищевод.

N/pN — регионарные лимфатические узлы:
N/pNx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов,
N/pN0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов,
N/pN1 — метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения, до 3 см и менее в наибольшем измерении,
N/pN2 — метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах на стороне поражения, до 6 см в наибольшем измерении; или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон или противоположной стороны, до 6 см в наибольшем измерении:
N/pN2a — метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения, до 6 см в наибольшем измерении,
N/pN2b — метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения, до 6 см в наибольшем измерении,
N/pN2c — метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны, до 6 см в наибольшем измерении,
N/pN3 — метастаз в лимфатическом узле, более 6 см в наибольшем измерении.

М — отдаленные метастазы:
Мх — наличие отдаленных метастазов не может быть оценено,
М0 — нет отдаленных метастазов,
M1 — отдаленные метастазы.

Требования к определению категории рТ соответствуют требованиям к определению категории Т.

Группировка по стадиям

Стадия 0 TisN0М0
Стадия I Т1N0М0
Стадия II Т2N0М0
Стадия III Т1-2N1М0
Т3N0-1М0
Стадия IVA Т4N0-1М0
Стадия IVB Любая ТN2-3М0
Стадия IVC Любая Т Любая NM1

Клиника. На ранних стадиях рака гортаноглотки специфические симптомы отсутствуют. По мере прогрессирования заболевания появляются специфические глоточные и гортанные симптомы. К глоточным симптомам относятся першение, ощущение инородного тела в глотке, боли при глотании, поперхивание пищей, задержка пищи, обильная саливация. Гортанные симптомы характеризуются охриплостью, кашлем иногда с кровянистой мокротой, стенозом гортани. При фарингоскопии опухоли гортаноглотки обычно имеют вид плоского инфильтрата с изъязвлением или бугристого новообразования. Крайне затруднительна диагностика небольших опухолей грушевидного синуса. Гиперемированная отечная слизистая оболочка грушевидного синуса часто суживает или полностью закрывает его просвет и осложняет осмотр. Сужение синуса особенно сильно выражено при распространении процесса на гортань и неподвижности ее половины. Косвенными признаками рака грушевидного синуса являются скопление в нем слюны и ригидность стенок кармана. Часто первичную опухоль гортаноглотки не удается обнаружить при осмотре ввиду ее малых размеров (немая форма), и единственным симптомом заболевания бывает метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов (10-50%).

Диагностика злокачественных опухолей гортаноглотки основана на совокупности данных анамнеза, исследования шейных лимфатических узлов (УЗИ + пункция), результатов инструментального (фаринго- и ларингоскопия), рентгенологического и гистологического исследований. Оценить местное распространение опухоли на соседние структуры помогает компьютерная и ЯМР-томография. В клинический минимум обследования следует включать рентгенографию органов грудной клетки.

Лечение преимущественно комбинированное (операция + лучевая терапия). При I стадии методами выбора являются лучевое лечение (65-70 Гр) и резекция гортаноглотки. Во II-III стадии лечение начинают с радикального хирургического вмешательства и шейной лимфаденэктомии (фасциально-футлярная лимфаденэктомия или операция Крайла). Радикальным хирургическим вмешательством является расширенная экстирпация гортаноглотки с резекцией шейного отдела пищевода и ларингэктомией. Техника хирургического вмешательства в основном аналогична технике экстирпации гортани. Отличительная его особенность — пересечение пищевода (уровень пересечения определяют после установления размеров опухолевого поражения). Операцию заканчивают формированием постоянной трахеостомы. Непрерывность верхних отделов пищеварительного тракта восстанавливают одномоментно или через 2-3 мес после завершения специального лечения. С этой целью используют местные ткани и регионарные кожно-мышечные лоскуты на питающей сосудистой ножке. На втором этапе лечения проводят дистанционную лучевую терапию в суммарной очаговой дозе 40 Гр. При ограниченном раке грушевидного синуса, средних и верхних отделов латеральной и задних стенок, черпало- и глоточно-надгортанных складок выполняют резекцию гортаноглотки, которая может осуществляться с удалением части гортани. В IV стадии, если невозможно выполнить радикальное хирургическое вмешательство, применяют паллиативное лучевое лечение (70 Гр). Рецидивы опухоли лечат хирургически и комбинированно.

Прогноз. По данным различных авторов, пятилетнее излечение после комбинированного лечения наблюдается в среднем у 10-30% больных, при отсутствии регионарных метастазов — у 50-61%.