Рак желудка — заболеваемость, клиника, диагностика
(24 Голосов)
Рейтинг пользователей: / 24
ХудшийЛучший 

Заболеваемость раком желудка сильно варьирует в различных регионах мира; она чрезвычайно высока в Японии, Чили и Исландии. В США это заболевание чаще встречается на севере среди бедных слоев населения и у представителей черной расы, но частота его уменьшилась до 80 на 100000 населения, и сегодня рак желудка в США стоит на седьмом месте среди всех онкологических причин смерти. Однако в Японии, где заболеваемость раком желудка также уменьшилась, он все еще является наиболее частой из злокачественных опухолей.

Несмотря на стабильное снижение заболеваемости и летальности, рак желудка остается крайне актуальной проблемой человечества. В России он находится на втором месте в структуре заболеваемости мужчин (14,7%) и третьем в структуре заболеваемости женщин (10,8%).

Уровень летальности от рака желудка колеблется в различных регионах. Сравнительный анализ регионов с высоким и низким уровнем заболеваемости позволяет выделить ряд возможных биологических факторов этого заболевания. Сильным фактором, влияющим на частоту заболевания, является воздействие окружающей среды. Анализ показал, что при миграпии населения из зоны с высоким уровнем заболеваемости в зону с низким его уровнем частота развития рака снижается. Причем во втором поколении снижение более выражено, чем в первом (A. Nomura et al., 1990, К. Aoki, 1993).

Наиболее значительным экзогенным фактором риска является питание. Высококалорийная пища с включением мяса, копченостей, большим содержанием соли ассоциируется с высоким риском развития РЖ. В противоположность этому употребление свежих фруктов, клетчатки и витаминов (особенно бета-каротинов, витамина С) является защитным фактором (I. Yarrison et al., 1997).

Одной из достоверных причин развития рака являются N-нитрозоамины, часто эндогенные. Пусковым моментом служит снижение кислотности желудочного сока, встречающееся при хроническом гастрите и способствующее развитию патогенной флоры и увеличению синтеза нитрозосоединений в просвете органа (Leachu et al., 1987).

В последние годы достоверной считается связь между Helicobacter pylori и развитием рака желудка. Сильнее эта корреляция проявляется при длительном периоде инфицирования в зонах повышенного риска в старшей возрастной группе населения (Crespi, 1996; Craham, 1993). Механизм канцерогенеза, ассоциированного с Helicobacter pylori, связан со способностью микроорганизма вызывать выраженный инфильтративный гастрит с пролиферацией интерстициальных клеток. Длительный период воспаления вызывает процессы атрофии и кишечной метаплазии, которую следует рассматривать как предраковые изменения для развития рака желудка кишечного типа. Доказано, что у больных, инфицированных Helicobacter pylori, риск развития аденокарциномы желудка увеличивается в 3,6-3,8 раза по сравнению с неинфицированными. На сегодняшний день Helicobacter pylori относят к канцерогенам I разряда.

Другим инфекционным агентом, возможно связанным с развитием рака желудка, является вирус Эпштейна-Барра (EBV): опухоли низкодифференцированные, с выраженной лимфоидной инфильтрацией. Такие опухоли описываются как лимфоэпителиомоподобные раки.

С развитием урбанизации на первое место среди факторов риска вышли курение и употребление алкоголя.

В настоящее время не доказано достоверной связи заболевания с генетическими факторами.

Классификация. С.А. Холдин (1956) выделил три формы роста опухоли: экзофитную (полипообразная, грибовидная, чашеподобная, или блюдцеобразная, бляшкообразная с изъязвлением или без него), эндофитную (язвенно-инфильтративная, диффузная) и смешанную. Японским обществом эндоскопистов гастроэнтерологов в 1962 г. была предложена классификация форм роста «ранних раков желудка». «Ранним раком желудка» называют опухоль, располагающуюся в пределах слизистой оболочки и подслизистого слоя стенки желудка, независимо от поражения лимфатических узлов. Выделяют следующие типы роста:

I. Выбухающий тип.
II. Поверхностный тип:
a) поверхностно-приподнятый;
b) поверхностно-плоский;
c) поверхностно-вдавленный.
III. Углубленный тип.

Различают также смешанные типы роста, например III+IIb; III+IIс.

Международная гистологическая классификация

1. Аденокарцинома:
а) папиллярная;
б) тубулярная;
в) муцинозная;
г) перстневидно-клеточный рак.
2. Железисто-плоскоклеточный рак.
3. Плоскоклеточный рак.
4. Недифференцированный рак.
5. Неклассифицируемый рак.

Различают высокодифференцированную, умеренно дифференцированную и малодифференцированную формы аденокарциномы.

Международная классификация по системе TNM. Применима только для рака. Диагноз должен быть подтвержден гистологически.

Анатомические области:

  1. Кардиальный отдел.
  2. Дно.
  3. Тело.
  4. Антральный и пилорический отделы.

TNM — клиническая классификация

Т — первичная опухоль:
Тх — недостаточно данных для выявления опухоли,
Т0 — первичная опухоль не определяется,
Tis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ): внутриэпителиальная опухоль без поражения собственной пластинки слизистой оболочки,
Т1 — опухоль инфильтрирует собственную пластинку слизистой оболочки или подслизистую основу,
Т2 — опухоль инфильтрирует мышечную оболочку или серозную оболочку,
Т3 — опухоль прорастает серозную оболочку (висцеральную брюшину) без инвазии в соседние структуры,
Т4 — опухоль распространяется на соседние структуры (селезенку, поперечную ободочную кишку, печень, диафрагму, поджелудочную железу, брюшную стенку, надпочечник, почку, тонкую кишку, забрюшинное пространство).

N — регионарные лимфатические узлы.

Регионарными лимфатическими узлами для желудка являются лимфатические узлы, расположенные вдоль малой и большой кривизны, вдоль левой желудочной, общей печеночной, селезеночной и чревной артерий, а также гепатодуоденальные узлы. Поражение других внутрибрюшинных лимфатических узлов, таких как ретропанкреатические, мезентериальные и парааортальные, классифицируется как отдаленные метастазы.

Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов,
N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов,
N1 — метастазы в 1-6 лимфатических узлах,
N2 — метастазы в 7-15 лимфатических узлах,
N3 — метастазы более чем в 15 лимфатических узлах.
М — отдаленные метастазы:
Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов,
М0 — нет признаков отдаленных метастазов,
M1 — имеются отдаленные метастазы.


pTNM — патогистологическая классификация

Требования к определению категорий рТ, pN и рМ соответствуют требованиям к определению категорий Т, N и М. pN0 — гистологическое исследование включает обычно 15 и более регионарных лимфатических узлов.

G — гистологическая градация:
Gx — степень дифференцировки не может быть установлена,
G1 — высокая степень дифференцировки,
G2 — средняя степень дифференцировки,
G3 — низкая степень дифференцировки,
G4 — недифференцированные опухоли.

С-фактор (или «уровень надежности»). Отражает достоверность классификации с учетом применения диагностических методов. Его использование не является обязательным.

С1 — данные стандартных диагностических методов,
С2 — данные, полученные при использовании специальных методов диагностики,
СЗ — данные пробного хирургического вмешательства,
С4 — данные, полученные после радикальной операции и цитологического исследования операционного материала,
С5 — данные секции.

Классификация остаточной опухоли (R). В R-классификации принимают во внимание не только местную остаточную опухоль, но и оставшиеся отдаленные метастазы.

Rx — недостаточно данных для определения остаточной опухоли,
R0 — отсутствие остаточной опухоли,
R1 — остаточная опухоль определяется микроскопически,
R2 — остаточная опухоль определяется макроскопически

Группировка по стадиям

Стадия 0 Tis N0 М0
Стадия IA T1 N0 М0
Стадия IB T1 N1 М0
Т2 N0 М0
Стадия II T1 N2 М0
Т2 N1 М0
ТЗ N0 М0
Стадия IIIA Т2 N2 М0
ТЗ N1 М0
Т4 N0 М0
Стадия IIIB ТЗ N2 М0
Стадия IV Т4 N1 М0
Т4 N2 М0
Любая Т Любая N M1

Клиника. Рак желудка в течение длительного времени, которое различно в разных наблюдениях, ничем себя не проявляет.

Первые признаки заболевания выявляются тогда, когда опухоль разрастается в такой степени, что начинает препятствовать необходимой деятельности желудка, вызывая сужение его канала, уменьшение емкости желудка и нарушение эвакуации содержимого (феномен обтурации); когда в связи с распадом опухоли начинается кровотечение из разрушенных сосудов, приводящее к постоянно нарастающей гипохромной анемии (феномен деструкции); когда появляется интоксикация в результате всасывания продуктов распада опухоли, микробных токсинов при развитии инфекции в тканях опухоли или в ее окружении (феномен интоксикации); когда опухоль начинает прорастать в прилежащие органы, так или иначе нарушая их жизнедеятельность. Иногда первыми признаками заболевания могут быть случайно выявленные отдаленные метастазы.

Первые симптомы рака желудка очень разнообразны и зависят от многих факторов, главными из которых являются: локализация опухоли, характер ее роста; морфологическое строение; вовлечение соседних органов; общие расстройства жизнедеятельности организма.

Наиболее типичные симптомы обусловлены различной выраженности нарушениями проходимости канала желудка в результате сужения его из-за разрастания опухоли. Эти явления бывают более выраженными и более ранними при локализации опухоли во входном и в выходном отделах желудка и могут отсутствовать при расположении опухоли в области тела желудка, у большой кривизны или на дне желудка.

При расположении опухоли у входа в желудок, в кардии, первым признаком является дисфагия. Вначале могут быть ощущения царапанья, жжения и боли за грудиной при проглатывании пищи. Иногда первым признаком может быть полная непроходимость пищевода. Чаще она наблюдается, когда опухоль достигает значительных размеров, однако может быть выражена и при маленьких опухолях в связи с возникновением в момент прохождения пищи спазмов желудочной стенки. Отсутствие дисфагии при кардиоэзофагеальном раке характерно для инфильтративной эндофитной формы рака, когда желудочная стенка представляет собой твердую и лишенную способности сокращаться зияющую трубку, через которую свободно проваливается пища.

Нарушение проходимости входного отдела желудка чаще наблюдается при эндофитных, инфильтрирующих желудочную стенку опухолях. Раковая инфильтрация распространяется на слизистую, потом на мышечную оболочку стенки желудка, при этом вначале возникает спазм, а затем нарастающее нарушение сократительной способности мышц из-за вовлечения их в патологический процесс. Экзофитные опухоли реже и позже приводят к нарушению проходимости входа в желудок. Дисфагия вначале проявляется при прохождении твердой пищи (больные вынуждены каждый глоток пищи запивать водой), затем, по мере роста опухоли, при прохождении кашицеобразной пищи, далее жидкой и, наконец, наступает полная дисфагия IV степени — никакая пища не проходит в желудок. Постепенно нарастающее нарушение проходимости приводит к растяжению расположенного выше сужения участка пищевода, в котором начинают скапливаться пищевые массы, частично проталкиваемые сокращениями пищевода в желудок, а частично выбрасываемые наружу в виде отрыжки. При этом больные начинают быстро истощаться, обезвоживаться, терять массу тела. Кожа становится сухой и дряблой. Тургор тканей резко снижается.

Если опухоль располагается субкардиально, то, прежде чем она закроет кардию, новообразование захватывает другие участки желудка, изъязвляется и кровоточит. Поэтому еще до появления непроходимости развиваются общие расстройства, вызванные хронической кровопотерей, интоксикацией, обусловленные всасыванием продуктов распада опухоли и микробных токсинов. Нередко возникают боли в эпигастрии слева.

При локализации опухоли в верхней трети тела желудка первым симптомом могут быть боли за грудиной или между лопатками (как сердечные боли). Больных поначалу лечат в терапевтических отделениях от стенокардии. Боли — это результат усиленных сокращений пищевода при нарушении проходимости входа в желудок, возникают они в момент поступления пищи, когда Для проталкивания пищевого комка в желудок пищевод должен Усиленно сокращаться (больной пьет обычно воду или производит глубокие вдохи). Если над местом сужения образовалось супрастенотическое расширение пищевода, непосредственно после приема небольших количеств пищи болей может не быть. Они появляются позднее в связи с растяжением пищевода скопившейся в нем пищей, слизью; а поскольку боли не связаны с приемом пищи — их возникновение объясняют нарушениями со стороны сердца.

Одна из самых неблагоприятных форм опухолей — рак дна желудка. При этой локализации заболевание долгое время протекает бессимптомно и клинически проявляется лишь тогда, когда опухоль либо прорастает диафрагму (симптомы левостороннего плеврита), либо врастает в кардиальный жом (дисфагия) или забрюшинно (боли в левом подреберье). При эндофитных опухолях вовлечение в процесс диафрагмы, входного отдела желудка и окружающих органов наблюдается значительно чаще, чем при экзофитных.

Расположенная в теле желудка опухоль долгое время не проявляется желудочными расстройствами. Поначалу у больных могут отмечаться общая слабость, повышенная утомляемость, отсутствие аппетита, апатия; опухоль растет, распадается, развивается анемия, интоксикация. В дальнейшем по мере роста опухоли и прорастания ее забрюшинно возникает болевой синдром; боли в эпигастрии беспокоят и натощак, и после еды, и по ночам; обычно они не поддаются терапевтическим мероприятиям.

У 80% больных раком желудка имеет место так называемый синдром малых признаков (А.И. Савицкий, 1948), для которого характерны:

  1. Потеря общего тонуса — появление беспричинной слабости, снижение трудоспособности, быстрая утомляемость.
  2. Депрессия — потеря интереса к окружающему, к труду, апатия.
  3. Немотивированное стойкое понижение аппетита, иногда потеря его, отвращение к пище.
  4. Явления желудочного дискомфорта — исчезновение чувства сытости, радости от еды, ощущение переполнения желудка, распирания газами, чувство тяжести, иногда болезненность в подложечной области.
  5. Анемия.
  6. Иногда беспричинное прогрессирующее похудание.

На эти признаки А.И. Савицкий обращает особое внимание врачей, поскольку они являются не ранними, а свидетельствуют о тяжелом и далеко зашедшем поражении. Это не малые, а поздние признаки, чаще выражены при экзофитных опухолях тела желудка, когда опухоль распадается, изъязвляется, вызывает интоксикацию и кровоточит.

Для рака антрального и пилорического отделов желудка характерно нарушение проходимости. При экзофитном раке эвакуаторные расстройства развиваются тогда, когда опухоль достигает значительных размеров. При инфильтративном язвенном или скиррозном раке нарушение эвакуации из желудка происходит раньше, поскольку инфильтрация даже небольшого участка стенки у выхода обусловливает раннее появление спазма и развитие органической непроходимости.

Первоначально эвакуаторные расстройства могут возникать только периодически при грубых погрешностях в питании (обильный обед, алкоголь). Непроходимость выходного отдела желудка наступает внезапно, проявляясь болями в подложечной области и рвотой, которые могут продолжаться несколько дней или недель. При соблюдении диеты состояние больного может временно улучшаться.

Чаще наблюдается постепенное нарастание явлений непроходимости: после приема пищи — тяжесть в области желудка, пустая отрыжка (вначале без запаха), потом, при длительном застое пищи в желудке, — отрыжка со зловонным запахом (тухлыми яйцами), изжога, при нарастании явлений стеноза — рвота. Развивается типичная картина стеноза выходного отдела желудка. С утра при пустом желудке больной чувствует себя относительно удовлетворительно. После первого приема пищи появляются тяжесть в области желудка и тупые тянущие боли. Следующие приемы пищи приводят к нарастанию тяжести; к вечеру — тошнота и рвота съеденной за день пищей, после рвоты — облегчение.

Больные стараются меньше есть, начинают ежедневно промывать желудок, питательные вещества в организм не поступают, больные истощаются и обезвоживаются. В некоторых случаях при поражении выходного отдела желудка непроходимость не развивается. Привратник, инфильтрированный раком, потеряв способность сокращаться, представляет собой твердую трубку, через которую пища проваливается. Быстрый переход непереваренной пищи в кишку приводит к постоянному чувству голода, больные начинают много есть, но не поправляются. Стул у таких больных частый, жидкий, с большим количеством непереваренной пищи.

Многие больные поступают к хирургу, когда через брюшную стенку удается прощупать опухоль. В основном, прощупывается опухоль, расположенная в нижней трети желудка. Опухоль, локализующуюся у входа в желудок или на дне его, редко удается пропальпировать.

Таким образом, при поражении раком желудка можно выделить пять основных синдромов: болевой, желудочного дискомфорта, диспептический, анемический, нарушения эвакуации из желудка.

Основные клинико-анатомические формы рака желудка:

  1. экзофитная (полипообразная, грибовидная, блюдцеобразная с изъязвлением или без него — 60% случаев);
  2. эндофитная (язвенно-инфильтративная — 30% случаев);
  3. смешанная (10% случаев).

Антральный и пилорический отделы желудка поражаются раком в 60-65% случаев; тело желудка — в 10%; кардия — в 10-15%, большая кривизна — в 5-6%; дно желудка — в 5% случаев.

Как правило, чаще всего процесс локализуется в малой кривизне, задней стенке, и рост опухоли идет в проксимальном направлении. Это важно при выполнении операции. Верхняя граница при экзофитной форме опухоли — 2 см от края опухоли при язвенной — не менее 4 см, при инфильтративной — не менее 6 см. Наиболее злокачественным ростом характеризуются инфильтративные формы, которые не имеют четких границ распространяются по подслизистому слою, богатому лимфатическими сосудами.

Метастазирует рак желудка преимущественно лимфогенньм путем, а также гематогенным и имплантационным.

В настоящее время на основании работ Японского общества по изучению рака желудка (Japanese Research Society for Gastric Cancer — JBSGC, 1998) детально описаны 16 групп регионарных лимфатических узлов, формирующих четыре последовательных этапа метастазирования из различных отделов желудка, — от N1 до N4:

— первый этап: перигастральные лимфоколлекторы, расположенные в связочном аппарате желудка (1-6);

— второй этап: лимфатические узлы по ходу артериальных стволов: левой желудочной артерии (7), общей печеночной артерии (8), чревного ствола (9), в воротах селезенки (10), по ходу селезеночной артерии (11);

— третий этап: лимфатические узлы гепатодуоденальной связки (12); ретропанкреатодуоденальные (13), корня брыжейки поперечной ободочной кишки (14);

— четвертый этап: лимфатические узлы по ходу верхней брыжеечной артерии (15), парааортальные (16).

Следует отметить, что различным локализациям первичной опухоли в желудке соответствуют различные этапы метастазирования. На основании классификации и с учетом исследований по результатам выживаемости (Sapako et al., 1995; Auko et al., — 1998) вовлечение лимфатических коллекторов N1-2 рассматривается как регионарное метастазирование, а N3-4 как отдаленное метастазирование (M1).

Отдаленными лимфатическими метастазами при раке желудка являются метастаз Вирхова, метастаз в пупок, метастаз Крукенберга.

Гематогенное метастазирование происходит в печень, почки, кости, головной мозг, легкие.

Имплантационное метастазирование-диссеминация идет по висцеральной и париетальной брюшинам, возникает асцит, метастаз Шнитцлера.

Диагностика рака желудка на современном уровне заключается в выявлении опухоли (первичная диагностика) и установлении степени распространения опухолевого процесса (уточняющая диагностика).

Диагностика рака желудка включает три основных момента:

  1. Клинические признаки (анамнез, жалобы больного, осмотр, пальпация, перкуссия).
  2. Лабораторные исследования.
  3. Специальные методы диагностики.

При первичной диагностике изучают анамнез, жалобы больного, проводят осмотр — физическое обследование больного. Последнее включает осмотр, пальпацию, перкуссию не только местного очага, но и зон отдаленного метастазирования: пальпацию надключичных областей, пупочной области, печени; у женщин обязателен бидигитальный ректовагинальный осмотр для исключения метастазов опухоли в яичниках (метастаз Крукенберга) и в заднем дугласовом кармане (метастаз Шнитцлера); у мужчин — пальцевое исследование прямой кишки для исключения метастаза Шнитцлера.

Лабораторные методы диагностики включают исследование периферической крови, желудочного сока, кала на скрытую кровь.

К специальным методам, проводимым при первичной диагностике, относится рентгенологическое и эндоскопическое исследование желудка с морфологическим и цитологическим исследованием биоптата. Эндоскопическое исследование позволяет определить характер роста опухоли, ее анатомическую форму, локализацию и границы распространения по органу. На основании полученных данных можно считать (с определенной долей уверенности) диагноз рака желудка отвергнутым или обоснованным.

Уточняющая диагностика опухолевого процесса основана на комплексном использовании диагностических методов, которые бывают инвазивными и неинвазивными. К последним относят сканирование и сцинтиграфию печени, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а также компьютерную томографию. Эти методы позволяют диагностировать метастазы в печени, забрюшинных лимфатических узлах, прорастание опухоли в соседние органы и структуры. Инвазивные методы диагностики — лапароскопия и целиакография. С помощью целиакографии можно выявить метастазы в печени, поджелудочной железе. Лапароскопия — наиболее ценный метод определения распространенности опухоли, так как позволяет визуально оценить состояние органов брюшной полости и получить материал для морфологического подтверждения наличия метастазов, особенно при карциноматозе брюшины. Комплексное обследование больных с использованием ультразвукового исследования, компьютерной томографии, ангиографии и лапароскопии дает возможность правильно определить степень распространенности рака желудка у 94,8% больных. Указанные выше последовательность и объем диагностических мероприятий позволяют в большинстве случаев установить правильный диагноз и выбрать адекватные методы лечебного воздействия на опухолевый процесс.