Меланома у детей
(3 Голосов)
Рейтинг пользователей: / 3
ХудшийЛучший 

Меланома кожи относится к редкой онкологической патологии у детей. По данным Н. Н. Покровской с соавт., ее наблюдали лишь в 2,5% случаев среди детей с различными злокачественными опухолями, обратившихся в детскую онкологическую клинику ОНЦ РАМН им. Н. Н. Блохина за 25-летний период (1962—1987 гг.). Однако проведенные этими авторами исследования по клинико-морфологическим сопоставлениям, анализ литературы и собственные наблюдения показали, что меланома у детей является таким же грозным заболеванием, как и у взрослых, и морфологическое строение меланомы кожи человека всех возрастов однотипное. Установлено, что более благоприятный прогноз при адекватности проведенного лечения — у детей с локальной формой заболевания, при локализации опухоли на конечностях, при I—II уровнях инвазии по W. Н. Clark, при толщине опухоли менее 1,5 мм, при малых ее размерах. Следовательно, ранняя диагностика и адекватное лечение приобретают при меланоме у детей особенно важное значение.

Пигментные злокачественные новообразования встречаются у детей любого возраста, вплоть до самого раннего. Анализ литературы показывает, что представление о якобы доброкачественном течении меланомы у детей не выдерживает критики. Более того, необходимо обратить внимание на крайнюю степень злокачественности и тяжелое течение меланомы в детском возрасте. Как считает М. М. Нивинская, противоречивые точки зрения по данному вопросу надо рассматривать как следствие малого числа наблюдений, а также в связи с дифференциально-диагностическими трудностями в разграничении истинной и ювенильной меланомы.

Ювенильная (юношеская, инфантильная) меланома представляет собой доброкачественное заболевание и является одним из вариантов сложного невуса. Термин «ювенильная меланома» неточен, поскольку это заболевание встречается не только у детей, а понятие «меланома» является синонимом злокачественности. Употребляя этот термин, большинство современных исследователей подчеркивают лишь гистологическое сходство с мела-номами, что имеет определенное практическое значение.

Юношеская меланома (эпителиоидный, веретеноклеточный невус) чаще всего встречается на лице. Имеет вид плоского или шаровидного узла, как правило, одиночного, четко отграниченного, с гладкой поверхностью. Однако не исключены бородавчатые и папилломатозные разрастания. Образование имеет бледно-красный, желтовато-серый, редко коричневый или черный цвет, по краям определяются телеангиэктазии. В отличие от обычных невусов у детей узел больше возвышается над поверхностью кожи, имеет большие размеры, волосяной покров на нем отсутствует. Дифференциально-ориентировочными признаками эпителиоидного невуса являются, в первую очередь, возраст больного, а также отсутствие атипии и анаплазии. Характерными морфологическими особенностями этой патологии являются часто обнаруживаемая активность меланоцитов в зоне эпидермодермального соединения, вытянутые или округлые эпителиоидной формы клетки с обильной светлой пенистой цитоплазмой, круглыми, нередко эксцентрично расположенными ядрами, одноядерные и многоядерные клетки типа клеток Тутона, немногочисленные митозы. Новообразования либо состоят из одного вида клеток, либо в одном невусе обнаруживаются оба варианта клеток: укрупненные эпителиоидные или веретеновидные; клетки эпителиоидного типа располагаются в верхней части дермы, в более глубоких слоях определяются веретеновидные элементы. Содержание меланина невысокое и неравномерное. Отличительным признаком этих невусов является наличие в верхнем слое дермы большого количества расширенных капилляров (телеангиэктазий). Основными отличительными от меланомы микроскопическими признаками ювенильного невуса являются: значительно меньшее количество фигур деления, отсутствие выраженных признаков атипии клеток, малое количество пигмента, наличие телеангиэктазий и гигантских многоядерных клеток.

По данным ряда авторов, своевременное удаление ювенильной меланомы, как правило, приводит к излечению. Существует даже мнение, что если в последующем возникли метастазы, то поставленный диагноз ошибочен и в действительности у больного была злокачественная пигментная опухоль.

Необходимо обратить внимание и на значение других невусов в возникновении меланомы у детей, поскольку, по данным разных авторов, в 50—92% случаев она возникает на месте врожденных, обычно типа гигантских волосяных, или появившихся после рождения пигментных образований. На неизмененной коже злокачественная пигментная опухоль возникает редко. Меланомы на месте врожденных невусов развиваются чаще всего в течение первых 5 лет жизни, однако они могут возникнуть, как уже указывалось выше, в любом возрасте. Поражаются как поверхностные, так и глубокие отделы врожденного невуса. Полагают, что прогноз меланомы, развившейся из врожденного невуса, плохой. Однако следует отметить, что в целом прогноз жизни при пигментных новообразованиях, встречающихся в детском и юношеском возрасте, до сих пор изучен недостаточно.

Таким образом, необходимо помнить, что у детей невусы врожденного или внеутробного характера, особенно относящиеся к меланомоопасной группе, могут реально стать основой будущей малигнизации. Появление таких симптомов, как зуд, изменение цвета, уплотнение, асимметрия, изъязвление, кровоточивость, внезапный рост существовавшего ранее образования, являются абсолютным показанием к углубленному обследованию и радикальному хирургическому лечению.

Методы лечения меланомы кожи у детей в принципе не отличаются от таковых у взрослых. Следует, однако, очень строго подходить к решению вопросов комбинированного и комплексного лечения. Для детей эти методы плохо разработаны, во всяком случае, они еще не сведены в рациональные лечебные программы. Исследования, посвященные комбинированному и комплексному лечению, малочисленны, и авторы располагают лишь единичными наблюдениями, свидетельствующими, впрочем, о целесообразности такого подхода, в частности, при III и IV стадиях заболевания. А. W. Boddie и A. Cangir из госпиталя Андерсона в Техасе сообщили о 17 детях, наблюдавшихся и леченных ими по поводу меланомы. 3 больным с локально-регионарным процессом и 1 — с метастазами в легких впервые в онкопедиатрической практике, как считают авторы, провели адъювантную или неоадъювантную химиотерапию дакарбазином. Возраст пациентов был 7,5 лет, 5 месяцев, 10 лет и 6 лет, локализация первичного очага — кожа запястья, большого пальца кисти, бедра, голени. Дакарбазин использовали до или после хирургического вмешательства в дозе 250 мг/м2 в день 5 дн подряд, с 4-недельными интервалами на протяжении 1 года. В одном из указанных четырех наблюдений применяли, кроме того, иммунотерапию вакциной БЦЖ. Во всех случаях достигли очень хороших результатов: пациентов наблюдали в удовлетворительном состоянии соответственно в течение 10,5, 9,5, 6 и 2 лет без клинических признаков возврата болезни.

Особенно показательным в плане диагностики и лечения представляется следующее наблюдение авторов.

Девочка, 5 мес, поступила в клинику госпиталя в мае 1976 г. с метастатической формой меланомы. Родилась с родинкой на коже большого пальца левой кисти. В течение пяти месяцев после рождения ребенка эта родинка увеличивалась, затем покрылась коркой и начала гноиться. До поступления в госпиталь по результатам биопсии от 27.04.1976 г. поставили диагноз «ювенильная меланома с изъязвлением», а 05.05.1976 г. произвели полное иссечение указанного образования. При гистологическом исследовании установили диагноз меланомы кожи (узловая форма, толщина 5 мм, IV уровень инвазии по W. Clark). Через неделю после операции выявили увеличенные подмышечные лимфатические узлы и спустя 2 мес произвели левостороннюю подмышечную лимфаденэктомию. При гистологическом исследовании препарата обнаружили метастазы во всех подмышечных (21) и одном ретропекторальном лимфатических узлах. В июле 1976 г. начали и затем продолжили с 4-недельными интервалами химиотерапию дакарбазином по 250 мг/м2 в день 5 дн подряд. В августе 1976 г. выявили метастаз меланомы в верхней доле правого легкого, в связи с чем провели курс лучевой терапии. В сентябре 1976 г. обнаружили метастаз в нижней доле левого легкого, по поводу чего также провели курс лучевой терапии. Больная получила в общей сложности 12 курсов химиотерапии дакарбазином. В декабре 1985 г., то есть спустя 9,5 лет, пациентка была жива, в удовлетворительном состоянии наблюдалась специалистами госпиталя Андерсона.

При обсуждении этого и других трех наблюдений в сравнительном аспекте авторы подчеркивают, что, согласно полученным ими ранее данным, пятилетняя выживаемость детей, больных меланомой III стадии, после только хирургического лечения не превышает 32%. Следовательно, несмотря на малое число наблюдений, можно заключить, что адъювантная или неоадъювантная химиотерапия дакарбазином при хирургическом лечении прогностически неблагоприятных форм меланом («меланом с высоким риском») у детей является весьма перспективным направлением, требующим дальнейших углубленных исследований.

Известные перспективы в повышении эффективности диагностики и лечения меланомы у детей открываются по мере разработки иммунологических аспектов проблемы. Н. В. Чернова изучила иммунологические показатели у детей с пигментными новообразованиями кожи: 18 больных меланомой и 14 — пигментными невусами. Использовали тесты, характеризующие гуморальную и клеточную системы иммунитета. До начала лечения количество Т-и В-лимфоцитов у больных меланомой существенно не отличалось от их содержания у детей с пигментными невусами. При меланоме кожи отмечалось уменьшение содержания иммуноглобулинов М и в большей степени иммуноглобулинов G. После хирургического лечения через 3 мес наблюдались нормализация иммунологических показателей, особенно восстановление индекса стимуляции, тенденция к увеличению содержания В-лимфоцитов. Количество иммуноглобулинов G и М возрастало в сравнении с исходными, что свидетельствовало о восстановлении гуморального звена иммунитета. Автор сделала вывод, что изучение иммунологического статуса важно при комплексном обследовании детей с меланомой кожи; подчеркнула необходимость дальнейших исследований состояния иммунных систем организма больных меланомой до и в процессе лечения.

Таким образом, диагностика и лечение злокачественных пигментных опухолей кожи у детей представляют серьезную проблему. Необходимо помнить в первую очередь о следующем: 1) пигментные невусы у детей подлежат строгому динамическому наблюдению и своевременному адекватному хирургическому лечению; 2) меланома кожи может встречаться у детей любого возраста; 3) диагноз «ювенильная меланома» должен быть подтвержден современными морфологическими, в том числе гистохимическими, исследованиями во избежание ошибки в распознавании истинной меланомы; 4) предположение о якобы более благоприятном течении меланом у детей по сравнению со взрослыми является ошибочным; 5) детям, страдающим меланомой III и IV стадии, показано комбинированное и комплексное лечение.