Клиника, основные принципы диагностики и лечения опухолей костей
(5 Голосов)
Рейтинг пользователей: / 5
ХудшийЛучший 

Классическими признаками опухолей костей являются боль, наличие пальпируемой опухоли, нарушение функции пораженного отдела скелета, а также неврологическая симптоматика при расположении опухоли вблизи крупных нервных стволов, в позвоночнике, костях черепа. Боль относится к наиболее ранним признакам костных опухолей, причем она не стихает в покое (ночные боли, отсутствие облегчения при иммобилизации). Нарушение функции и уже прощупываемая опухоль являются поздними признаками заболевания. Клинические признаки развития костных новообразований обусловливаются рядом факторов:

  • нозологической формой опухоли,
  • биологическими ее характеристиками,
  • темпом роста,
  • локализацией новообразования,
  • распространенностью процесса.

Проявления доброкачественных и злокачественных опухолей, в том числе рентгенологические, могут быть сходными, причем не исключается развитие злокачественных новообразований из доброкачественных. Костные саркомы могут метастазировать, обычно гематогенным путем, нередко очень рано и чаще всего в легкие; редко имеет место лимфогенное метастазирование, в частности при саркоме Юинга и лимфосаркоме кости.

В связи с изложенным при подозрении на костную опухоль больной подлежит полному и всестороннему обследованию. Только комплексное обследование дает возможность установить правильный диагноз. Следует подчеркнуть, что в настоящее время для клинициста уже недостаточен сам факт установления диагноза костной опухоли, поскольку выбор адекватного метода лечения может быть осуществлен с учетом не только нозологической формы опухоли, но и гистологического типа новообразования, степени дифференцировки опухолевых элементов, их биологической активности, локализации, размеров новообразования, степени распространенности процесса, возраста и общего статуса больного и ряда других факторов.

В комплекс методов обследования входят: тщательно собранный анамнез, физикальный осмотр и другие клинические данные, лабораторные исследования, стандартная рентгенография, эхотомография, рентгеновская компьютерная томография или магнитно-резонансная томография, радионуклидное исследование, ангиография, морфологическое исследование. Показания к тому или иному методу диагностики или ко всему комплексу в целом определяются индивидуально в каждом конкретном случае. Однако следует подчеркнуть, что морфологическая верификация диагноза всегда является обязательной и без нее не может быть начато какое-либо лечение.

Стандартная обзорная рентгенография исследуемой части скелета не менее чем в двух взаимноперпендикулярных проекциях является основным доступным и наиболее распространенным методом инструментальной диагностики. При необходимости его дополняют прицельными снимками и томограммами. Для каждой формы костных опухолей характерна определенная рентгенологическая семиотика. При большинстве опухолей выявляют очаг деструкции кости с характерным лизисом или патологическим костеобразованием, различную степень реакции надкостницы («луковичный периостит», «козырек Кодмена» и др.), патологический перелом, реакцию окружающих кость мягких тканей и т.д.

Рентгеновская компьютерная томографии повышает точность диагностики, в частности в установлении нозологической формы опухолей костей (до 92,3%) и определении природы патологического процесса в кости (до 95,6%). При этом можно получить более детальную картину поражения кости, выявить симптом «радиарной перфорации» коркового слоя, вариант периостальной реакции в виде «встречных козырьков», определить внекостный компонент опухоли и его взаимоотношение с близлежащими магистральными сосудами. Преимущества компьютерной томографии рекомендуется использовать в уточнении степени местной распространенности опухоли по кости и мягким тканям, а также в неинвазивном определении взаимоотношений опухоли и сосудисто-нервного пучка при определении тактики комплексного и комбинированного лечения больных злокачественными опухолями трубчатых костей, а именно уточнении размеров полей облучения, выборе вида и объема оперативного вмешательства: калечащего (ампутация, экзартикуляция) или органосохраняющего (резекция кости с опухолью, костнопластические операции, эндопротезирование и т.п.). Известные преимущества (относительно КТ) имеет магнитно-резонансная томография, позволяющая более тщательно оценить состояние мягких тканей, уточнить степень вне- и внутрикостной (интрамедуллярной) распространенности опухолевого процесса, состояния сосудисто-нервных пучков, а также выявить ранние рецидивы костных опухолей.

Важным дополнительным уточняющим методом диагностики является ангиография, позволяющая установить степень васкуляризации опухоли и четко определить взаимотношение новообразования с магистральными сосудами, что очень важно при планировании органосохраняющих операций, особенно сопряженных с сосудистой пластикой в ходе хирургических вмешательств.

Определенное значение в диагностике костных опухолей имеет ультразвуковая томография. Несложность ее выполнения, отсутствие лучевой нагрузки на пациента и достаточно высокая точность исследования (89,2% в установлении природы патологического процесса в кости и 43,3% в определении нозологической формы заболевания) позволяет использовать этот метод для многократных контрольных исследований трубчатых костей и других органов.

Радионуклидное исследование (остеосцинтиграфия) применяется при сомнениях в первичности костных изменений, подозрении на метастатический характер опухоли, а также для выявления или исключения других очагов поражения.

Основополагающим в решении вопроса о характере опухоли является морфологическое исследование. Этот заключительный этап исследования предпринимается для верификации диагноза с определением нозологической формы заболевания кости, гистологического типа опухоли и установления степени злокачественности (grade, G), что имеет принципиальное значение в выборе адекватного метода лечения. Материал из опухоли берут путем биопсии — закрытой или открытой. К закрытым методам относятся тонкоигольная, толстоигольная аспирационная биопсия или трепанобиопсия с взятием «столбика» ткани для гистологического исследования. Место биопсии планируют с учетом проведения в последующем органосохраняющего лечения или ампутации. Аспирационная биопсия под контролем компьютерной томографии является методом выбора при некоторых поражениях костей, обеспечивая высокий процент правильной диагностики. Однако нередко оказывается проблемным получение при этом достаточного количества материала, в частности при хрящевых опухолях и опухолях с большим объемом некроза.

Многие авторы справедливо указывают на преимущества трепанобиопсии и открытой биопсии перед аспирационной. Открытая биопсия производится через минимальный разрез, который должен располагаться в зоне резекции — с учетом предполагаемого вида последующего хирургического вмешательства (органосохраняющее лечение или ампутация). Биопсию лучше производить через мышцы, чем вдоль межфасциальных прослоек, поскольку проще резецировать сегмент мышцы, чем удалять всю мышцу, «пораженную» опухолью в результате биопсии через межфасциальные слои. При наличии выраженного мягкотканного компонента нет необходимости выполнять биопсию и этого компонента, и подлежащей кости. Некоторые онкологи советуют «пломбировать» место биопсии полиметилметакрилатом, что ограничивает диссеминацию опухоли в мягких тканях и направлено на предупреждение патологического перелома. Обязательным в ходе биопсии является взятие материала для бактериологического исследования. При выполнении биопсии всегда следует производить срочное гистологическое исследование («замораживание») с тем, чтобы убедиться в достаточной информативности взятого материала. В некоторых случаях при небольших размерах опухоли и явно доброкачественном процессе допустима эксцизионная биопсия.

Что касается лабораторных методов исследования, то они имеют сугубо вспомогательное значение при опухолях костей. При миеломной болезни достоверными способами являются изучение белков методом сывороточного электрофореза и определение альбумин-глобулинового коэффициента. При метастазах рака предстательной железы в кости может наблюдаться высокий уровень кислой и щелочной фосфатазы. При остеобластических опухолях отмечается тенденция к повышению уровня щелочной фосфатазы в крови. При саркомах со значительным разрушением кости нередко может наблюдаться высокий уровень кальция в крови и высокая экскреция его с мочой.

После получения достаточно полной информации с помощью приведенных выше методов диагностики консилиумом (хирург, радиолог, химиотерапевт, рентгенолог, патоморфолог) обсуждаются возможные варианты лечебной программы и принимается адекватный план лечения.

Выбор адекватного метода лечения опухолей костей зависит от ряда обстоятельств: характера опухоли (доброкачественная, злокачественная, метастатическая), гистологического типа, степени злокачественности, локализации, распространенности, общего состояния больного и т.д. Ведущее значение при этом имеют морфологическая структура опухолей и их чувствительность к современным методам лечения. Как известно, среди злокачественных опухолей наиболее часто встречается остеогенная саркома (50-60%), на втором месте находится саркома Юинга, затем следуют хондросаркома, фибросаркома, паростальная саркома и другие злокачественные опухоли костей. В настоящее время пересматривается тактика лечения некоторых видов костных сарком. В обобщенном виде можно выделить следующие лечебные программы:

  1. хирургическое лечение (в основном сберегательные операции) — при доброкачественных опухолях;
  2. комплексные, комбинированные, многокомпонентные методы лечения — при остеогенной саркоме;
  3. консервативные методы лечения (в основном) с использованием лучевой и химиотерапии (по показаниям с присоединением хирургического компонента) — при саркоме Юинга и лимфосаркоме кости;
  4. только хирургическое или преимущественно хирургическое лечение — при хондросаркоме, фибросаркоме, паростальной саркоме и др.