Лечение злокачественных опухолей мягких тканей
(10 Голосов)
Рейтинг пользователей: / 10
ХудшийЛучший 
Article Index
Лечение злокачественных опухолей мягких тканей
Прогноз при злокачественных опухолей мягких тканей
All Pages

В настоящее время имеющиеся клинико-инструментальные возможности, как правило, позволяют не только определиться с диагнозом саркомы мягких тканей, но и установить основополагающие прогностические признаки заболевания. Поэтому с самого начала лечение надо проводить целенаправленно, дифференцированно, с учетом ряда факторов, влияющих на его исход. К ним относятся, в частности, факторы, связанные с:

  1. больным (возраст, пол, симптомы, сопутствующие заболеванию, степень риска);
  2. опухолью (анатомическое распространение процесса, гистологический тип, степень гистологической злокачественности, система стадирования по TNM, клинические проявления, размеры, масса, темп роста, локализация, глубина расположения, подвижность, инвазия сосудов, нервов, костей, степень некроза опухоли, биологические и молекулярные параметры, ритм и частота рецидивирования, склонность к метастазированию);
  3. лечением (особенности и характер, вид хирургического вмешательства, его объем, последовательность).

Ведущими факторами в формировании адекватной программы лечения являются в первую очередь гистологическая степень злокачественности и анатомическое распространение опухолевого процесса, как основные критерии стадирования, а также размеры, темп роста, локализация опухоли.

Для лечения сарком мягких тканей применяются различные методы — хирургический, комбинированный, комплексный, многокомпонентный, химиотерапевтический.Хирургический метод в самостоятельном виде или как компонент комбинированной, комплексной, многокомпонентной терапии является ведущим и решающим в лечении сарком мягких тканей. Следует, однако, подчеркнуть, что при этих опухолях радикализм операции нередко сомнителен, что создает существенные трудности при планировании хирургического вмешательства и лечебного комплекса в целом, причем чисто хирургическое лечение более чем для половины больных саркомами мягких тканей не является адекватным. Только хирургический метод в самостоятельном виде примененим при доброкачественных опухолях мягких тканей и небольших поверхностных саркомах (Т1а) и полной уверенности в отсутствии дополнительных опухолевых узлов и инфильтрации окружающих тканей.

Современная онкология располагает широким спектром хирургических вмешательств при саркомах мягких тканей, как органосохраняющих, так и органоуносящих. Вид и объем вмешательств, как правило, планируются до операции и уточняются в ходе ее. Различают четыре основных типа операций при мягкотканных саркомах.

1. Простое иссечение (местное иссечение, эксцизионная биопсия) используется при доброкачественных новообразованиях, например при липомах, или в качестве этапа морфологической диагностики злокачественных опухолей или некоторых опухолеподобных заболеваний мягких тканей. Эта операция, особенно типа «вылущивания», разреза через реактивные ткани, псевдокапсулу, не является адекватной при лечении злокачественных опухолей мягких тканей, поскольку, как правило, сопровождается рецидивированием и серьезно усложняет последующие попытки радикального лечения. Местное иссечение сарком мягких тканей, проводящееся иногда хирургами из-за вводящего в заблуждение внешнего вида инкапсуляции опухоли, недопустимо.

2. Широкое иссечение (широкая местная резекция). При этой операции опухоль удаляют в пределах анатомической зоны, в едином блоке с псевдокапсулой и отступив от видимого края опухоли на 4-6 см и более. Широкая местная резекция может применяться при опухолях низкой степени злокачественности, поверхностных, располагающихся выше поверхностной фасции, в коже, подкожной клетчатке, типа небольших фибросарком, липосарком, десмоидов, дерматофибросарком. Эту операцию не рекомендуется выполнять при саркомах высокой степени злокачественности, когда в хирургической ране часто остаются микроскопические комплексы опухолевых клеток, несмотря на прохождение линий резекции в пределах макроскопически нормальных тканей, из-за выраженной способности таких сарком распространяться вдоль мышечных пучков, фасциальных прослоек, нервов и сосудов.

3. Радикальная сберегающая операция (радикальная частичная резекция). Эта операция предпринимается при глубоко располагающихся саркомах высокой степени злокачественности. Она предусматривает удаление опухоли и окружающих ее нормальных тканей с включением в единый уносимый блок фасций и неизмененных окружающих мышц, удаляя их полностью с отсечением у места прикрепления. При необходимости производят резекцию сосудов, нервов, костей, прибегая одномоментно к соответствующим реконструктивным пластическим операциям на сосудах, нервах, костях, суставах. Описываемое хирургическое вмешательство при локализации опухолей на конечностях по радикализму приближается к ампутации. Следует подчеркнуть, что правильно выполненная, с полным соблюдением показаний и противопоказаний, сберегающая операция на конечностях, в том числе с резекцией и реконструкцией сосудисто-нервного пучка, костно-суставных фрагментов и пластикой кожно-фасциальными или кожно-мышечными лоскутами, по своей радикальности может не уступать ампутации, тем более если в схему лечения включается химиотерапия и/или лучевая терапия в обычных или особых (модифицированных) условиях. В связи с тем что химио- и радиотерапевтические методы поднялись на качественно иной, более высокий, уровень, а арсенал хирургических вмешательств пополнился рядом новых методик, в частности пластическими операциями с использованием микрохирургической техники, незыблемые ранее принципы применения калечащих хирургических операций на конечностях при саркомах в настоящее время пересматриваются с тенденцией в сторону расширения показаний к органосохраняющим хирургическим вмешательствам. Органосохраняющие и функционально-щадящие хирургические вмешательства при местно-распространенных злокачественных опухолях конечностей оправданы и допустимы с позиций онкологического радикализма, но только при непременном условии комбинации их с проведением адекватных программ комбинированной, комплексной или многокомпонентной терапии.

4. Ампутации и экзартикуляции. До недавнего времени эти операции рассматривались как предпочтительный метод лечения больных саркомами мягких тканей конечностей, особенно при больших опухолях, располагающихся в проксимальных отделах бедра, тазового и плечевого пояса, а также в дистальных отделах конечностей, например на кисти, стопе, предплечье, голени. Однако и после них, по данным различных авторов, в 5-15% случаев наблюдаются рецидивы. Эти операции и до настоящего времени не потеряли своего практического значения и в ряде случаев представляют собой единственный выход из очень трудного положения, например при больших, распадающихся, инфицированных, кровоточащих саркомах, интенсивно инфильтрирующих окружающие ткани. Ампутации и экзартикуляции конечности показаны в случаях, когда выполнение радикальной сберегающей операции не представляется возможным из-за массивного поражения магистральных сосудов, нервов, костей и суставов на большом протяжении или когда курсы комбинированной, комплексной и многокомпонентной терапии оказываются в рамках планируемых органосохраняющих хирургических вмешательств неэффективными.

Как уже указывалось выше, чисто хирургическое лечение более чем у половины больных саркомами мягких тканей не является адекватным из-за клинико-биологических особенностей этих новообразований и поэтому должно быть дополнено соответствующими методами, направленными одновременно на борьбу с рецидивами и метастазами.

При саркомах мягких тканей, относящихся к стадиям IB и IIА, целесообразно проведение комбинированного лечения, включающего предоперационную лучевую терапию с использованием крупных фракций (4-5 облучений в разовой очаговой дозе 5 Гр, что эквивалентно суммарной дозе 32-35 Гр пролонгированного облучения) или классического режима фракционирования в суммарной дозе, по большинству авторов, 50-60 Гр. В случаях если радикальность удаления опухоли сомнительна или предоперационное облучение не предпринималось, проводится послеоперационная лучевая терапия. Суммарные очаговые дозы пред- и послеоперационного облучения составляют в целом 60-70 Гр. Для избирательного усиления облучения на опухоль могут быть использованы различные радиомодификаторы (гипертермия, гипербарическая оксигенация, электронакцепторные соединения и др.).

Для лечения больных с саркомами мягких тканей IIВ, IIС и III стадий, то есть при наличии высоких степеней злокачественности (низкая степень дифференцировки и недифференцирование опухоли), как правило, показано комплексное лечение, включающее наряду с пред- и/или послеоперационным облучением опухоли, адекватным хирургическим вмешательством лекарственное лечение, проводимое до или после операции в обычных или модифицирующих условиях с применением локальной и/или общей гипертермии {многокомпонентная терапия). Комплексное или многокомпонентное лечение, в частности с применением интенсивной полихимиотерапии, гипертермии, облучения, должно стать методом выбора при лечении низкодифференцированных и недифференцированных сарком мягких тканей, особенно если планируются органосохраняющие или функционально-щадящие хирургические вмешательства. После завершения курса термохимиорадиотерапии отмечается выраженная регрессия местно-распространенной опухоли, вплоть до ее исчезновения, что создает реальную предпосылку для выполнения органосохраняющего хирургического вмешательства. После заживления послеоперационной раны больным проводятся курсы полихимиотерапии в обычных или особых условиях. При высокодифференцированных саркомах и саркомах умеренной дифференцировки строгая необходимость в интенсивном использовании лекарственных средств, как правило, отпадает.

В современной литературе существенное внимание уделяется адъювантной химиотерапии при локализованных резектабельных мягкотканных саркомах взрослых. J.F. Tierney et al. (1977), подвергнув анализу данные о 1568 больных (кооперированные исследования), показали, что адъювантная химиотерапия, включающая доксорубицин, достоверно увеличивает время до появления местных рецидивов и отдаленных метастазов и безрецидивную выживаемость. Отмечена тенденция к увеличению показателей общей выживаемости, наиболее заметная при саркомах конечностей. Ряд исследователей использует с адъювантной целью различные схемы полихимиотерапии.

В настоящее время наметился и успешно развивается неоадъювантный подход к лечению сарком мягких тканей (Н.Н. Трапезников и др., 1998). Метод предусматривает предоперационную 72-часовую внутриартериальную инфузию адриабластина (суммарная доза 90 мг/м2), радикальное хирургическое вмешательство и профилактические курсы химиотерапии антрациклинами больным с хорошим морфологическим эффектом (более 70% постлекарственного некроза опухоли). Методика позволяет повысить процент органосохраняющих операций при местно-распространенных процессах, улучшает результаты лечения путем уменьшения частоты рецидивирования и метастазирования, а также увеличения показателей 5-летней выживаемости. Авторы считают, что данное лечение показано всем больным с местно-распространенными саркомами мягких тканей конечностей независимо от гистологической формы опухоли, так как прогноз и выживаемость у этих больных в большей степени определяются степенью злокачественности саркомы.

Больные саркомами мягких тканей IV стадии (любая G, любая Т, N1, М0) подлежат комплексному или многокомпонентному лечению. Хирургический компонент при этом предусматривает, кроме вмешательства на первичном очаге (органосохраняющая или органоуносящая операция), типичную регионарную лимфаденэктомию, проводимую в зависимости от зоны поражения и общего статуса больных одномоментно с операцией на первичной опухоли (одноблочно или поэтапно) либо в отсроченном порядке.

Для лечения больных саркомой мягких тканей IV стадии (любая G, любая Т, любая N, M1) используются современные методы лекарственной и многокомпонентной терапии. Симптоматическое лечение метастатических форм сарком мягких тканей, в том числе с так называемым синдромом опухолевой интоксикации, следует рассматривать лишь как крайний вариант специализированной медицинской помощи больным. Он должен применяться только тогда, когда исчерпаны возможности современных методов лекарственного или многокомпонентного лечения.

Комплексное, многокомпонентное лечение и комбинированная лекарственная терапия в самостоятельном виде предусматривают использование ряда сочетаний различных химиотерапевтических препаратов.

В настоящее время приоритетное значение для полихимиотерапии имеют следующие комбинации:

  1. фарморубицин — 60 мг/м2 внутривенно в 1-3-й дни, цисплатин — 30 мг/м2 внутривенно во 2-5-й дни, цикл повторяют через 4 нед;
  2. цисплатин — 100 мг/м2 внутривенно в 1-й день, фарморубицин — 70 мг/м2 внутривенно в 1-й день, блеомицин — 15 мг внутривенно струйно в 1-й день и 12 мг/м2 внутривенно в сутки капельно в 1-5-й дни, курсы повторяют через 4 нед;
  3. адриамицин — 40-60 мг/м2 внутривенно в 1-й день, циклофосфан — 500-600 мг/м2 внутривенно в 1-й день, циклы повторяют каждые 3 нед;
  4. адриамицин — 50 мг/м2 внутривенно в 1-й день, циклофосфан — 750 мг/м2 внутривенно в 1-й день, винкристин — 1,4 мг/м2 внутривенно в 1-й день, преднизолон — 60 мг/м2 внутрь в 1-5-й дни, циклы повторяют каждые 3-4 нед;
  5. циклофосфан — 500 мг/м2 внутривенно во 2-й день, винкристин — 1,5 мг/м2 внутривенно в 1-й день, адриамицин — 50 мг/м2 внутривенно во 2-й день, дактиномицин — 300 мкг/м2 внутривенно в 3-й и 5-й дни, циклы повторяют каждые 4 нед;
  6. циклофосфан — 500 мг/м2 внутривенно в 1-й и 5-й дни, адриамицин — 50 мг/м2 внутривенно в 1-й день, дакарбазин — 250 мг/м2 внутривенно в 1 -й и 5-й дни, циклы повторяют каждые 4 нед;
  7. ифосфамид — 1,5 г/м2 внутривенно в 3-6-й дни, винкристин — 2 мг внутривенно в 1-й день, адриамицин — 40-60 мг/м2 внутривенно во 2-й день, цикл повторяют с интервалом 4 нед.

Метод полихимиотерапии генерализованных форм сарком мягких тканей с гемосорбцией состоит из двух сеансов гемосорбции с последующим курсом полихимиотерапии по одной из следующих схем (все препараты вводятся внутривенно):
а) доксорубицин — 50 мг/м2 в 1-й день, циклофосфан — 500 мг/м2 во 2-й день, винкристин — 1,5 мг/м2 в 1-й и 8-й дни;
б) доксорубицин — 50 мг/м2 во 2-й день, дакарбазин — 250 мг/м2 в 1—5-й дни.

При проведении гемосорбции используют гемосорбенты марки СКН, «Овосорб» и др. Общий объем перфузии не превышает 2,0-2,5 объема циркулирующей крови больных. Курсы полихимиотерапии в сочетании с сеансами гемосорбции проводят каждые 4 нед до полной регрессии опухоли или до установления факта прогрессирования болезни.

Ряд американских и норвежских исследователей указывает, что комбинация гипертермии и системной химиотерапии дает хороший опухолевый ответ при низкодифференцированных саркомах мягких тканей и может облегчать хирургическое лечение у пациентов, которые являются первоначально неоперабельными. Однако преимущества этого объединенного подхода нуждаются в дальнейших глубоких исследованиях.

Методы многокомпонентного лечения метастатических форм сарком мягких тканей, в частности высоких степеней гистологической злокачественности предусматривают проведение повторных сеансов общей (40-42,5°С, 180-300 мин) и/или сочетанной (дополнительное регулируемое прогревание опухолевых конгломератов в режимах 43-46 °С, 60-30 мин) гипертермии с гипергликемией (22-33 ммоль/л) и введением химиотерапевтических средств (доксорубицин, цисплатин); при возможности выполняются хирургические вмешательства. При наличии выраженного синдрома опухолевой интоксикации, а также при наиболее далеко зашедшем процессе общую и особенно сочетанную гипертермию целесообразно дополнять повторными (предшествующими и последующими) сеансами гемосорбции.

Учитывая потенциальные возможности лекарственных, лучевых, а также модифицирующих воздействий в рамках комплексного и многокомпонентного лечения, ряд онкологов склонен к активизации хирургической тактики в отношении отдаленных метастазов сарком мягких тканей, особенно пульмональных — как наиболее часто встречающихся при этой патологии. Показания к удалению метастазов в легких (лобэктомия, сегментарная резекция, клиновидная резекция) определяются с обязательным учетом данных динамического контроля за новообразованиями в легких. У пациентов с медленно развивающимися легочными метастазами, даже если опухолевый процесс поражает оба легких, оправдана хирургическая резекция с паллиативной целью или даже в плане излечения. Существенное значение при определении показаний имеет оценка времени удвоения метастазов опухоли. По данным американских исследователей (D.L. Morton et al., 1977), такая информация может быть получена путем измерения диаметра самого быстро развивающегося легочного метастаза на трех последовательных рентгенограммах грудной клетки, сделанных с интервалом в 2 нед. У пациентов, у которых время удвоения опухоли превышает 40 дней, оказывается целесообразной резекция легочных метастазов, особенно располагающихся по периферии легкого, в том числе посредством двусторонней торакотомии и даже повторной торакотомии. Безметастатический период составляет при этом год и более. Что касается экстрапульмональных метастазов (кости, подкожная клетчатка, печень, мозг), то установлена прямая зависимость между улучшением контроля над первичной опухолью и легочным метастатическим поражением, с одной стороны, и менее частым их развитием — с другой. Хирургическая резекция таких метастазов наиболее эффективна при опухолях с большой продолжительностью времени удвоения опухолей.

Существенные трудности возникают при лечении рецидивных сарком мягких тканей. Это объясняется рядом обстоятельств, в том числе выраженным рубцовым процессом после предшествовавшей операции, лучевой терапии, интимным спаянием рецидивной опухоли с костями, капсулой сустава, сосудами, нервами, менее благоприятным (по данным преобладающего числа исследователей) общим прогнозом при рецидивах большинства гистологических типов сарком мягких тканей, особенно низкодифференцированных и недифференцированных форм этих типов. Лечение рецидивных сарком мягких тканей обязательно должно быть комбинированным, комплексным или многокомпонентным со строгим учетом характера предшествовавшей терапии и оставшихся после нее лечебных резервов по общему статусу больных и состоянию тканей местно — в зоне рецидива и предыдущих вмешательств. Хирургический компонент лечения рецидивных форм сарком мягких тканей при остающихся адекватными показаниях к органосохраняющей операции сопряжен с использованием современных методов пластического закрытия обширных раневых дефектов сложными кожно-фасциально-мышечными лоскутами на питающей ножке (ножках) или микрососудистых анастомозах, а также реконструктивно-восстановительных вмешательств на костях, магистральных сосудах и нервах.

В общем плане в настоящее время определенные надежды на повышение эффективности лечения сарком мягких тканей, в особенности генерализованных и упорно рецидивирующих форм, возлагаются на использование биологических модификаторов типа интерферонов, интерлейкинов, моноклональных антител, особенно в комбинации с химиотерапией. Однако эти методики пока находятся лишь на ранних стадиях активного исследования.