Меланома кожи и невусы
(3 Голосов)
Рейтинг пользователей: / 3
ХудшийЛучший 
Article Index
Меланома кожи и невусы
Международная классификация меланомы кожи по системе TNM
All Pages

Меланома (синонимы: меланобластома, меланоцитома, невокарцинома) — одна из самых злокачественных опухолей. Меланому причисляют к особым формам злокачественных опухолей из-за весьма выраженных отличий от других новообразований кожи. Она развивается из меланоцитов — пигментных клеток, располагающихся преимущественно в базальном слое эпидермиса и продуцирующих специфический полипептид меланин.

По различным данным, заболеваемость меланомой кожи составляет от 1 до 30 и более на 100 000 населения в год, а частота — 1-4% среди всех злокачественных образований кожи. В последние годы отмечается значительный рост заболеваемости меланомой кожи в различных регионах мира: показатель ежегодной заболеваемости увеличивается в разных странах на 2,6-11,7%. Большинство исследователей убеждено, что заболеваемость меланомой удваивается в течение каждого десятилетнего периода. По прогнозам специалистов, в XXI веке во всем мире ожидается существенное повышение заболеваемости. Смертность от меланомы составляет примерно 0,74% всех случаев смерти от злокачественных опухолей. Однако, согласно некоторым сообщениям, в ряде стран заболеваемость и смертность от меланомы увеличивается быстрее, чем от злокачественных новообразований других локализаций, за исключением рака легкого, причем диагностирование этого заболевания, особенно ранних его форм, нельзя признать удовлетворительным.

По мировой статистике, подавляющее большинство больных меланомой кожи имеет возраст 30-50 лет. На большей территории Европы чаще болеют женщины, а в Австрии и США показатели заболеваемости женщин и мужчин уравниваются. Преимущественная локализация меланом у женщин — нижние конечности (голень), у мужчин — туловище (чаще спина); у обоих полов старшей возрастной группы (65 лет и старше) меланома локализуется преимущественно на коже лица. Однако меланома может возникнуть на любом участке кожи (концевые фаланги пальцев, вульва, прямая кишка и др.), а примерно в 2% случаев (по некоторым данным, в 20%) не удается выявить первичный очаг, и клиническая картина обусловлена метастазами.

Выделяют ряд факторов риска, играющих существенную роль в патогенезе заболевания, которые могут носить экзо- и эндогенный характер. Одним из таких факторов является солнечная радиация, особенно для лиц, имеющих врожденные или приобретенные невусы, меланоз Дюбрея или другие новообразования и поражения кожи. К числу других физических факторов патогенеза относятся ионизирующее излучение, хронические раздражения, ожоги (особенно солнечные, полученные в детском и юношеском возрасте), отморожения, химические, температурные или механические травмы невусов, в том числе самолечение их и неадекватные косметические вмешательства. Имеют большое значение генетические факторы этнического порядка, эндогенные конституциональные особенности и характер пигментации, такие как цвет кожи, волос, глаз, наличие веснушек на лице и руках, число, размер и форма родинок на разных частях тела. Так, меланома чаще встречается и имеет худший прогноз у блондинов и рыжеволосых. Меланома редко встречается у чернокожего населения, причем у этого контингента больных поражается обычно кожа пальцев рук и ног или ладоней и подошв. Существенное значение в патогенезе имеет состояние эндокринной функции, гормональные изменения. Половое созревание, беременность, климактерические перестройки в организме являются критическими периодами, которые расцениваются как фазы риска по активизации и малигнизации пигментных невусов.

В подавляющем большинстве случаев (примерно у 70% больных) меланома развивается на месте врожденных или приобретенных невусов, облигатного предмеланомного заболевания кожи Дюбрея и только у 28-30% — на неизмененной коже (melanoma cutis de nomo). Пигментные же невусы и пигментированные образования кожи встречаются у 90% населения, причем число их колеблется от единичных до нескольких десятков. Практикующему онкологу, дерматологу, как и врачам других специальностей, приходится, следовательно, очень часто встречаться с многообразными пигментными поражениями кожи, а среди них на долю меланомы приходится 0,5-3%.

Существует много классификаций невусов, но наиболее приемлемой из них в практическом отношении является классификация, предусматривающая деление невусов на меланомоопасные и меланомонеопасные.

Меланомоопасные невусы.

Диспластические невусы (Atipical Mole Syndrome). Лица с диспластическими невусами относятся к категории очень высокого риска заболеваемости меланомой и должны проходить обследование по крайней мере каждые 3-6 мес, как и лица, перенесшие ранее меланому, а также их родственники. Синдром диспластических невусов носит наследственный характер и состоит в том, что у родственников в течение жизни на коже развивается значительное число (50 и более) атипических родинок. Они отличаются от обычных приобретенных невусов следующими клиническими признаками: неправильной формой, большими, чем у обычных невусов, размерами, размытыми краями, неясными очертаниями без четких границ, как правило, плоской поверхностью, широкими вариациями цвета (розовый, коричневый, черный, неравномерная пигментация в центре и по краям). Полагают, что так называемая наследственная меланома, в отличие от ненаследственной, ассоциируется с более молодым возрастом лиц, у которых она возникла.

Пограничный пигментный невус обычно имеет вид плоского узелка размерами от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, но чаще всего диаметр его составляет 1 см. Локализация этого образования может быть различной, но следует учитывать, что пигментные невусы, располагающиеся на коже ладоней, подошв, половых органов, как правило, являются пограничными (!). Поверхность невуса сухая, гладкая, изредка неровная, всегда лишена волосяного покрова. Консистенция образования в большинстве случаев не отличается от окружающей кожи, но может быть более плотной. Окраска пограничного невуса различная — от светло-коричневой, синюшно-фиолетовой до черной. Иногда контуры образования или пятна имеют волнистую форму. Образование может изменяться в размерах и цвете, но происходит это очень медленно. Описывают еще так называемый кокардный пограничный невус, который характеризуется постепенно усиливающейся пигментацией по периферии в виде концентрических колец. Пограничный пигментный невус может быть единичным, но возможны и множественные образования.

Синий невус. Представляет собой полусферическое образование, выступающее над уровнем кожи, с четкой границей. Поверхность невуса мягкая, без волос, имеет вид туго натянутой кожи. Цвет его обычно голубой или синий, реже коричневый. Размеры небольшие, как правило, не превышают в диаметре 1 см. Чаще всего синий невус встречается на лице, стопе, подошве, ягодицах, голени. Обычно образование бывает единичным, но описаны случаи и многочисленных синих невусов.

Невус Оты (темно-синюшный глазнично-верхнечелюстной невус). Типичная локализация — лицо (область иннервации I и II ветвей тройничного нерва). Состоит из одного большого или множества сливающихся друг с другом пятен черно-синюшного цвета, располагающихся в области щеки, верхней челюсти, скуловой дуги. При этом обязательна пигментация в различных отделах глаза: конъюнктиве, склере, радужной оболочке. Иногда в процесс вовлекается красная кайма губ и слизистые оболочки носа, мягкого неба, глотки, гортани.

Гигантский волосяной пигментный невус. Этот врожденный невус обычно поражает конечности и туловище, редко встречается на лице. Невус относительно быстро, по мере роста ребенка, увеличивается в размерах. Достигает величины от 10 до 40 см и более. Поверхность его неровная, бородавчатая, с трещинами. Часто отмечаются явления гипертрихоза. Цвет образования — от серого до черного. Трансформация этого невуса в меланому происходит у 1,8-13% больных. Особую опасность представляет малигнизация гигантских пигментных невусов у детей. В этом отношении гигантский волосяной пигментный невус всегда должен вызывать настороженность. Гигантский невус может сопровождаться другими врожденными пороками развития, например гидроцефалией, неврологическими расстройствами и возникновением первичной меланомы мягкой мозговой оболочки, что очень важно в диагностическом плане.

Ограниченный предраковый меланоз Дюбрея (lentigomaligna, melanoma in situ, melanosis maligna, melanoma praecancerosa, лентиго злокачественное, невоцитома и др). Одни онкологи относят меланоз Дюбрея к меланомоопасным пигментным невусам, другие утверждают, что он не является невусом, а относится к дерматозам. Так или иначе, меланоз Дюбрея, безусловно, принадлежит к меланомоопасным новообразованиям, представляющим собой облигатное предмеланомное заболевание, причем развивающаяся на его месте меланома иногда может иметь более злокачественное течение, чем невогенная меланома. Клиническая картина меланоза Дюбрея довольна характерна. Возникает преимущественно в пожилом возрасте. Заболевание начинается, как правило, с малого пигментного пятна. Затем очаг, развиваясь, приобретает нерезкие границы. В развитом состоянии меланоз Дюбрея имеет величину от 2-3 до 5-6 см в диаметре, неровные края, плоскую поверхность, с папулами, узелками, бляшками. Цвет образования неравномерный — коричневый, серый, синюшный. Внешний вид его нередко напоминает рисунок географической карты. Поражается в большинстве случаев кожа щек, носогубных складок, носа, лба, шеи, однако не исключено возникновение меланоза Дюбрея и на коже других частей тела (бедро, спина, грудь, живот, ладони), а также слизистых оболочек.

Лечение меланомоопасных невусов. Единственно правильный метод лечения пограничного пигментного и синего невуса — хирургическое вмешательство, заключающееся в иссечении новообразования вместе с окружающей кожей и подкожной клетчаткой. При расположении невусов на туловище и конечностях (кроме пальцев) разрез проводят, отступив от его краев во все стороны на 0,5-1,0 см. Расположение невусов на пальцах, ухе, лице допускает ограничение этого расстояния до 0,2-0,3 см. Гистологическое исследование удаленного препарата является обязательным (!). При гигантском волосяном пигментном невусе, если это возможно, применяют широкое иссечение образования, иногда поэтапное, с кожной пластикой различными способами. При меланозе Дюбрея обязательно используют активную тактику: преимущественно хирургическое лечение — иссечение пораженного участка кожи вместе с подкожной клетчаткой и подлежащей фасцией. Разрез делают обычно, отступив от краев очага на 0,5-1,0 см, а в местах, доступных для широкого иссечения, — не менее 2,0 см. Гистологическое исследование препарата обязательно (!). Довольно часто при этом заболевании прибегают к кожной пластике, способы которой, особенно на лице, могут быть различными.

Если хирургическое лечение невозможно, используют лучевую терапию, поскольку существует мнение, что клетки меланоза Дюбрея чувствительны к близкофокусной рентгенотерапии. При невусе Оты больные должны находиться под постоянным диспансерным контролем (обследование каждые 3 мес); хирургическое вмешательство, как правило, не показано.

Меланомонеопасные невусы и неневоидные образования кожи включают внутридермальный пигментный невус (обыкновенное родимое пятно), фиброэпителиальный невус, папилломатозный и веррукозный (в том числе волосяной) невусы, «монгольское» пятно, галоневус (невус Сеттона) и некоторые другие заболевания кожи (например, себорейная кератома, гемангиома, телеангиэктатическая гранулема, лентикулярная дерматофиброма, гистиоцитома).

Лечение меланомонеопасных невусов. Применяют хирургическое, электрохирургическое, лазерное лечение, криодеструкцию, химиодеструкцию, дермабразию и др. При хирургическом лечении оптимальной границей иссечения является расстояние от невуса 0,2-0,3 см на туловище и 0,1-0,2 см на пальцах, лице, шее. Подход к назначению указанных методов должен быть индивидуальным в каждом конкретном случае, поскольку не все невусы у человека подлежат обязательному удалению.
В целом, пигментные невусы, невоидные образования и поражения кожи должны привлекать особое внимание косметологов, дерматологов, онкологов и врачей других специальностей. Диагностика этих заболеваний ответственна, требует тщательного подхода и адекватного лечения. Целесообразно проведение соответствующего лечения в онкологических учреждениях, имеющих стационар и необходимые поликлинические подразделения в операционной. Во всяком случае консультация онколога при невусах и подозрительных дерматозах перед их лечением является обязательной.