Гемобластозы парапротеинемические
(5 Голосов)
Рейтинг пользователей: / 5
ХудшийЛучший 

Гемобластозы парапротеинемические — опухоли, развивающиеся из Иммунокомпетентных клеток (лимфоцитов и плазмоцитов), синтезирующих иммуноглобулины (Ig) и ответственных за гуморальный иммунитет.

К парапротеинемическим гемобластозам относят миеломную болезнь, макроглобулинемию Вальденстрема и болезнь тяжелых цепей. Возникший из одной мутировавшей кровяной клетки В-лимфоцитарного ряда клон опухолевых клеток постепенно увеличивается и продуцирует в возрастающем количестве патологический иммуноглобулин — парапротеин (Pig). Последний монофункционален или вообще лишен функции антител и потому не может обеспечить полноценную иммунную защиту организма. Повышенная продукция макроглобулина приводит к гиперпротеинемии и накоплению парапротеина в тканях, повышению вязкости крови, развитию кардиопатии, парапротеинемической нефропатии, энцефалопатии, ретинопатии, параамилоидозу, почечной недостаточности, протеинурии (белок Бенс-Джонса). Синтез нормальных иммуноглобулинов постепенно снижается, в связи с чем нарастают иммунологическая недостаточность организма и восприимчивость к инфекциям.

Множественная миелома (ММ) (миеломная болезнь, плазмоцитома, болезнь Рустицкого—Калера) — костномозговая опухоль, представленная плазматическими клетками разной степени зрелости, часто с резким атипизмом (миеломные клетки). Проявляется развитием отдельных опухолевых узлов преимущественно в плоских костях (солитарные формы), диффузным поражением костного мозга и/или множественными узлами (диффузная или диффузно-узловая форма). Иммунофенотипически миеломные клетки имеют фенотип CD38++, CD 19-/+, CD56+-. Цитогенетически в миеломных клетках есть гипердиплоидия ДНК, транслокации хромосом t(8, 14), t(11, 14), t(14, 18). Миеломные плазмоциты содержат избыточное количество онкогенов c-myc, п-ras, bcl-2.

Клиника. ММ проявляется болями в костях, спонтанными переломами и деструкцией тел позвонков, ключиц, ребер, иногда плечевой, тазовой или бедренной костей. В костях черепа нередко выявляются очаги остеолизиса — череп, «изъеденный молью». Могут быть увеличены селезенка и печень. В гемограмме — чаще всего резкое увеличение СОЭ. Постепенно нарастают анемия, лейкопения, тромбоцитопения. Только у единичных больных в периферической крови увеличено количество плазмоцитов и плазмобластов (лейкемический вариант ММ). В миелограмме — количество плазмоцитов и плазмобластов более 15-20%, отмечается сужение других ростков кроветворения. В протеинограмме — гиперпротеинемия.

Лечение. В настоящее время терапия ММ проводится в соответствии с критериями клинического стадирования болезни по Salmon-Durie.

Стадия 1. Сначала используется протокол VMP: винкристин — 0,5 мг в день внутривенно, в 1-4-й дни; мелфалан — 8-10 мг/м2 внутрь, в 1-4-й дни; преднизолон — 60 мг/м2 внутрь в 1-2-й дни, в 3-й день — 1/2 дозы, в 4-й день — 1/4 дозы; затем протокол MP: мелфалан — 10 мг/м2 внутривенно капельно в 1-4-й дни, преднизолон — 40-60 мг/м2 внутрь в 1-7-й дни. Комбинацию курсов VMP и MP повторяют три раза (VMP-MP-VMP-MP-VMP-MP). Интервал между курсами — 28 дней с момента окончания предыдущего курса.

Стадия 2. Последовательно проводят шесть курсов VMCP: винкристин — 1 мг внутривенно в 1-й день, мелфалан — 10 мг внутривенно в 1-4-й дни, циклофосфан — ПО мг/м2 внутривенно в 1-4-й дни, преднизолон — 60 мг/м2 внутрь в 1-4-й дни. Интервал между курсами — 28 дней с момента окончания предыдущего курса. Альтернативная схема терапии — последовательное проведение протокола М-2 (винкристин — 1,2 мг/м2 внутривенно в 1-й день, BCNU — 20 мг/м2 внутрь в 1-й день, циклофосфамид — 400 мг/м2 внутривенно в 1-й день, мелфалан — 10 мг/м2 внутривенно в 1-4-й дни или 4 мг/м2 внутрь в 7-10-й дни, преднизолон — 40 мг/м2 внутрь в 1-7-й дни, 20 мг/м2 внутрь в 8-14-й дни с последующей отменой к 28-му дню. Интервал между курсами — 36 дней с момента начала предыдущего курса. Проводят 5 курсов.

Стадия 3 (А и В). Стадия ЗА — последовательное проведение 6 курсов протокола М-2. Курсы повторяют через 36 дней от 1-го дня предыдущего курса. Стадия ЗВ — последовательное проведение трех курсов DAV (интервал — 28 дней), затем трех курсов М-2 (интервал — 36 дней). DAV-протокол включает: дексаметазон — 40 мг внутримышечно в 1-4-й дни, адриамицин — 50 мг/м2 внутривенно в 1-й день, винкристин — 1 мг внутривенно в 1-й день.

Противорецидивная терапия включает чередование 4 курсов ПХТ: VMP, MP, VCP и BCNU + MP. Пациентам с отсутствием ответа и прогрессией заболевания проводят терапию спасения, включающую чередование 2 циклов: VAD и СР.гипергаммаглобулинемия, появление М-градиента на электрофореграмме.

Макроглобулинемия Вальденстрема (MB) — опухоль костного мозга, состоящая из лимфоцитов или лимфоцитов и плазмо-цитов, продуцирующих моноклоновый макроглобулин (PlgM).

Клиника. Болеют чаще мужчины в возрасте 55-70 лет. По клиническим и гематологическим признакам напоминает хронический лимфолейкоз. Гиперсекреция макроглобулина и нередко криоглобулина приводит к развитию характерного для MB синдрома повышенной вязкости, выражающегося в нарушении микроциркуляции в капиллярах сердца, мозга, почек, глаз и других органов, вследствие чего развиваются слабость, вялость, боли в мышцах, энцефалопатия (вплоть до комы), снижение зрения и слуха, парезы. Несмотря на нормальное количество тромбоцитов, отмечается геморрагический диатез (44%) по типу тромбоцитопенического: петехиальная сыпь, кровоподтеки, десневые, почечные, носовые кровотечения (синдром парапротеинемической тромбоцитопатии). Часто увеличены размеры лимфоузлов, печени, селезенки.

Диагностика. Основывается на обнаружении лимфоцитоза и лимфоплазмоцитоза в крови и миелограмме, увеличении в крови PIgM не менее чем до 25 г/л, гиперпротеинемии (или без таковой), резко повышенной СОЭ в течение длительного времени, положительного теста СИА (проба Вальденстрема), нормохромной анемии в сочетании с гепатоспленомегалией на фоне синдрома повышенной вязкости и нарушения микроциркуляции крови.

Лечение. При медленно прогрессирующей форме болезни осуществляется тактика «жди и наблюдай». Осмотр больного — каждые 3-6 мес. При появлении признаков прогрессии процесса назначается лечение интерфероном-а по 3-6 млн ME 2-3 раза в неделю в течение 6 мес. Курсы интерферонотерапии при их эффективности повторяются 1 раз в полгода в течение нескольких лет. На этой стадии эффективен плазмаферез, другая симптоматическая терапия. При появлении клинических и лабораторных признаков резистентности к приведенной выше терапии и прогрессировании болезни (нарастание синдрома вязкости, органомегалии и уровня макроглобулина более 40 г/л) больным проводится плазмаферез (эксфузия 1,5-2,0 л плазмы в неделю с замещением ее таким же количеством нормальной плазмы), а затем назначают цитостатическую терапию: лейкеран (хлорам-буцил) — 5-10 мг в день в течение 1 мес и более (на курс — 50-300 мг), или циклофосфан (циклофосфамид) — 100-150 мг в день, или пульс-терапию — 600 мг/м2 1-2 раза в месяц. Используется также мелфалан (алкеран) — 6 мг/м2 по 5-7 дней ежемесячно, флударабин — 30 мг/м2 внутривенно в течение 5 дней; проводят от 2 до 9 курсов ежемесячно. При резистентных формах и органомегалии лечение осуществляют 2-доксикорфомицином, комбинацией цитостатиков (СОР, CHOP), включают радиотерапию, спленэктомию, трансплантацию костного мозга и/или стволовой клетки периферической крови.

Болезни тяжелых цепей (БТЦ) — опухолевое заболевание системы крови, при котором продуцируются фрагменты тяжелых цепей иммуноглобулинов у, а, х. Заболевание сходно с хроническим лимфолейкозом. Поражаются преимущественно абдоминальные лимфоузлы.

Диагноз устанавливают иммунохимическим анализом протеинов сыворотки.

Диспансеризация. Больные парапротеинемическими гемобластозами находятся на диспансерном учете у гематолога.