Острые лейкозы
(21 Голосов)
Рейтинг пользователей: / 21
ХудшийЛучший 

Клинически общими для всех острых лейкозов (ОЛ) являются нарастающая «беспричинная» слабость, недомогание, потливость, головокружение, кровоточивость, повышение температуры тела, боли в костях. В различной степени могут быть увеличены периферические лимфоузлы, печень, селезенка, отмечается гиперплазия десен. Однако следует отметить, что специфической клинической картины острая лейкемия не имеет, и поэтому верификация диагноза должна базироваться лишь на комплексном обследовании: цитоморфологической (выявление бластов), цитохимической, цитогенетической и иммунофенотипической характеристиках бластных клеток (выявление кластеров дифференцировки — CD-маркеров).

Диагностика. По совокупности цитоморфологических признаков бластных клеток, инфильтрирующих костный мозг и циркулирующих в периферической крови, выделяют несколько форм ОЛ. С этой целью используют методы определения миелопероксидазы, неспецифической ?-нафтилацетатэстеразы (НЭ), нафтол -AS-D-хлорацетатэстеразы (ХАЭ), кислой фосфазы (КФ), окраску липидов Суданом черным В и выявление полисахаридов с помощью PAS-реакции.

ФАБ (Франко-Американско-Британская классификация (1976 г.), основанная на использовании морфологических и цитохимических особенностей бластов, позволяет достаточно точно дифференцировать варианты острого миелобластного лейкоза (ОМЛ): М0, М1, М2 — острый миелобластный лейкоз, М3 — промиелоцитарный лейкоз, M4 — миеломонобластный лейкоз, М5 — монобластный лейкоз, М6 — эритролейкоз, М7 — мегакариобластный лейкоз, а также варианты острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ): L1, L2, L3.

Вариант L1 представлен малыми клетками с узким ободком цитоплазмы, гомогенной структурой ядерного хроматина, гладким правильным контуром ядра круглой формы и высоким ядерно-цитоплазматическим отношением. При варианте L2 клетки крупные, структура ядерного хроматина различная, форма ядра неправильная, имеются вдавления ядерной мембраны, иногда «скрученные» или конвалютные ядра, объем цитоплазмы варьирует. При редком варианте L3 в мазках костного мозга можно выявить среднего размера мономорфные клетки. Цитоплазма клеток выраженно базофильная, вакуолизированная.

Имеются различия в частоте морфологических вариантов ОЛЛ у детей и взрослых. Так, среди больных вариантом L1 74% составляют дети, а среди больных вариантом L2 66% — пациенты старше 15 лет. Вариант L1 встречается у 63-78% детей, L2 — у 32-36%, L3 — у 1-4%. Классификацию ОЛЛ можно использовать для прогноза. Исходя из нее, лучший прогноз течения ОЛЛ у детей по сравнению с таковым у взрослых можно объяснить преобладанием у них варианта L1. У детей с вариантом L2 значительно выше, чем при варианте L1, частота рецидивов и меньше средняя продолжительность жизни.

Важное значение приобретает иммунофенотипирование бластов, которое уточняет варианты ОЛЛ.

Выделяемые по цитоморфологическим признакам варианты ОМЛ отражают биологическую гетерогенность данной группы заболеваний, обусловленную особенностями природы и уровнем дифференцировки бластных клеток.

Наименее дифференцированными клетками представлен вариант М0, при котором бласты трудно отличимы от таковых в варианте L2. Для идентификации природы этих трансформированных очень ранних миелоидных клеток-предшественников необходимо определение активности пероксидазы на ультраструктурном уровне или с помощью моноклональных антител к миелопероксидазе.

Вариант M1 характеризуется бластными клетками без признаков созревания, составляющими более 90% неэритроидных клеток костного мозга. Остальные 10% включают созревающие клетки гранулоцитарного ряда со стадии промиелоцита или моноцита. На принадлежность лейкозных клеток к гранулоцитарному ряду указывают наличие в некоторых клетках азурофильной зернистости или телец Ауэра, а также обнаружение небольшого количества (3%) пероксидазо- и суданположительных бластов.

При варианте М2 бластные клетки имеют признаки созревания, содержание их в костном мозге составляет 30-89% всех клеток, исключая клеточные элементы эритробластического ряда. Наряду с этим обнаружены немногочисленные клетки с признаками промиелоцитов. Количество промиелоцитов, миелоцитов и зрелых гранулоцитов может быть более 10%, моноцитов — не выше 20%. В последнее время выделяют редкий подвариант М2, при котором в цитоплазме бластных клеток есть немногочисленные гранулы, характерные для базофилов (М2Базо).

Варианту М3 свойственно высокое содержание в мазках костного мозга бластных клеток с повышенным количеством крупных гранул и телец Ауэра в цитоплазме.

Вариант М4 близок к варианту М2. Ему присуще наличие бластных клеток с дифференцировочными признаками элементов гранулоцитарного и моноцитарного рядов. При выделении этого варианта и дифференциации его с вариантом M1и М2 необходимо исследование мазков как костного мозга, так и периферической крови. В костном мозге содержание бластных клеток должно быть не менее 30% всех неэритроидных клеток. Суммарное количество миелобластов, промиелоцитов, миелоцитов и зрелых гранулоцитов составляет 30% и более, но менее 80% неэритроидных клеток. Свыше 20% миелокариоцитов, исключая эритро-и нормобласты, представлены'клеточными элементами моноцитарного ряда в крови (монобластов, промоноцитов и моноцитов), равными 5 • 109/л. При меньшем количестве этих клеток в крови диагноз ставится в том случае, если удается выявить, что более 20% клеток костного мозга относится к незрелым клеткам моноцитарного ряда. С этой целью используют реакцию определения активности НЭ (маркер клеток моноцитарного ряда) и ХАЭ (окрашиваются клетки с признаками миелобластов, промиелоцитов, нейтрофильные миелоциты). Если клеточный состав костного мозга напоминает таковой при варианте М2, то при варианте М4 количество клеток моноцитарного ряда в крови увеличено до 5 • 109/л и более. У некоторых больных с вариантом М4 в костном мозге выявлено значительное количество эозинофилов (более 5% всех клеточных элементов подварианта — М и М). При первом низкодифференцированном более 80% клеток составляют крупные клеточные элементы типа монобластов, при втором отмечены признаки дифференцировки клеток моноцитарного ряда, монобласты составляют менее 80%, остальные клетки представлены промоноцитами и моноцитами.

Вариант М6 (эритролейкоз) характеризуется наличием в костном мозге не менее 50% бластных клеток эритроидного ряда, созреванием ядра и цитоплазмы. Обязательным считается наличие в миелограмме бластных клеток с азурофильной зернистностью или без нее, составляющих не менее 30% всех неэритроидных клеток. Есть трудности в дифференциальной диагностике этой разновидности ОМЛ и миелодиспластического синдрома, особенно с рефрактерной анемией при увеличении количества бластных клеток.

Чрезвычайно редко встречается вариант М7. Для доказательства принадлежности бластных клеток к этому ряду необходимо использовать реакцию цитохимического определения активности ацетилхолинэстеразы и МКАТ к гликопротеинам тромбоцитов.

Лечение. Проводится в специализированном центре или гематологическом отделении. Общий курс терапии включает в себя несколько последовательных этапов, общая длительность которых составляет от 2 до 5 лет.

Для лечения ОЛЛ у взрослых наиболее эффективными считаются комбинации цитостатических препаратов, действующие на различные фазы клеточного цикла. Примерами конкретных схем первого этапа (индукции ремиссии) могут быть RACOP, CHOP или POMP.

RACOP: рубомицин — 40 мг/м2, внутривенно, в 1, 2, 3-й дни; цитозар — 100 мг/м2, внутривенно, каждые 12 ч с 1-го по 7-й дни; циклофосфан — 400 мг/м2 внутривенно, с 1-го по 7-й дни и преднизолон — по 40 мг/м2 ежедневно. Перерыв между схемой — 14 дней. Затем идет курс консолидации.

Схема лечения острого лимфвбластного лейкоза по Д. Хельцеру. Индукция ремиссии. Первая фаза: винкристин — 1,5 мг/м2, в 1, 8, 15 и 22-й дни; преднизолон — 60 мг/м2, рубомицин — 25 мг/м2, внутривенно; L-аспарагиназа — 6000 МЕ/м2, внутривенно капельно, с 15-го по 28-й день. Вторая фаза: циклофосфан — 650 мг/м2, внутривенно капельно, в 29, 43 и 57-й дни; цитозар — 75 мг/м2 в 31, 32, 33, 34, 38, 39, 40, 41, 45, 46, 47, 48, 52, 53, 54, 55-й дни; 6-МП — 60 мг/м2, с 29-го по 57-й дни.

Консолидация ремиссии. Первая фаза. Винкристин — 1,5 мг/м2, внутривенно, в 1, 8, 15 и 22-й дни; адриамицин — 25 мг/м2, внутривенно, в 1, 8, 15, 22-й дни; дексаметазон — 10 мг/м2, с 1 по 22-й дни. Вторая фаза. Циклофосфан — 650 мг/м2, в 29-й день; цитозар — 75 мг/м2, подкожно, в 31-34-й и 38-41-й дни цикла, тиогуанин (или 6-МП) — 60 мг/м2, с 29-го по 42-й дни.

Лечение острого лимфобластного лейкоза в ремиссии. Терапию проводят непрерывно, каждые 1,5-2 мес, тремя препаратами (6-МП, циклофосфан, метотрексат), замещают курсовой СОАР или POMP, CHOP или COAP, CHOP или POMP.

CHOP: в 1-й день вводят: циклофосфан — 750 мг/м2, адриамицин — 50 мг/м2, онковин — 2 мг внутривенно и преднизолон — 100 мг/м2 (5 дней) (per os).

POMP: 6-МП — 500 мг/м2, с 1-го по 5-й день; онковин — 2 мг в 1-й день; метотрексат — 75 мг/м2, внутривенно, с 1-го по 5-й день; преднизолон — 200 мг, с 1-го по 5-й день.

При острых нелимфобластных лейкозах (ОНЛ, ОМЛ, ОММЛ и др.) используются схемы 7+3: цитозар вводят в течение 7 дней непрерывно по 200 мг/м2 в сутки или 2 раза в день каждые 12 ч по 200/м2 в течение 2 ч внутривенно; рубомицин вводят внутривенно струйно медленно в дозе 45 мг/м2 (лицам старше 60 лет — 30 мг/м2) в 1-й, 2-й и 3-й день курса. К цитозару и рубомицину может быть добавлен 6-меркаптопурин (по 50 мг/м2 2 раза в день). При этом доза цитозара уменьшается по 100 мг/м2, вводят каждые 12 ч. Цитозар вводится 8 дней, 6-меркаптопурин — с 3-го по 9-й дни.

Второй такой же курс (консолидации) (или курс 5+2) осуществляется после констатации ремиссии. Эта схема применяется каждый месяц с интервалом 2,5-3 нед для поддержания ремиссии на протяжении 5 лет. Некоторым больным ОНЛ проводят профилактику нейролейкемии. Наиболее современным методом лечения является ауто- или аллотрансплантация костного мозга, некоторым больным делается трансплантация СКПК (стволовая клетка периферической крови) с использованием «перчинга» (технология удаления — «очистка» от лейкемических бластов костного мозга больного).

Диспансеризация. Сроки наблюдения больных — 1 раз в 1-2 мес.