Лимфогранулематоз - Лечение болезни Ходжкина
(61 Голосов)
Рейтинг пользователей: / 61
ХудшийЛучший 
Article Index
Лимфогранулематоз
Классификация болезни Ходжкина
Диагностика болезни Ходжкина
Лечение болезни Ходжкина
All Pages

Для выработки тактики лечения в настоящее время наиболее часто используется распределение больных по прогностическим группам. Один из наиболее часто используемых подходов предложен Германской группой по изучению лимфомы Ходжкина. Степень риска определяется стадией заболевания, наличием симптомов интоксикации, а также следующими факторами риска:

  1. массивное поражение средостения;
  2. экстралимфатическое поражение;
  3. СОЭ 40 мм/ч и выше при отсутствии симптомов интоксикации и 30 мм/ч и выше при наличии «Б»-симптомов;
  4. поражение трех и более лимфатических областей.

Во избежание путаницы в понятиях «зона» (используется в клинической классификации) и «область» (используется при определении групп риска) лимфатических узлов целесообразно привести соответствующие определения.

Одной зоной (region) лимфатических узлов являются:

— шейные, подчелюстные, надключичные;
— подключичные;
— корней легких;
— медиастинальные;
— подмышечные;
— мезентериальные;
— парааортальные;
— ворот печени;
— ворот селезенки;
— подвздошные;
— паховые и бедренные.

Одной областью (area) являются следующие группы лимфатических узлов:

— правые шейные + правые над- и подключичные/затылочные;
— левые шейные + левые над- и подключичные/затылочные;
— правого/левого корня легкого + медиастинальные;
— правые подмышечные;
— левые подмышечные;
— верхние абдоминальные (чревные, ворот печени, ворот селезенки);
— нижние абдоминальные (парааортальные и брыжеечные);
— правые подвздошные;
— левые подвздошные;
— правые паховые + правые бедренные;
— левые паховые + левые бедренные.

Соответственно группы риска согласно критериям Германской группы по изучению лимфомы Ходжкина формируются следующим образом:

  1. Ранние стадии — клинические I и II стадии лимфогранулематоза без вышеперечисленных факторов риска.
  2. Промежуточные стадии — клинические IA, IБ и IIА стадии лимфогранулематоза при наличии факторов риска а — г, а также IIБ стадия с факторами риска в, г;
  3. Распространенные стадии — стадия IIБ с факторами риска а, б, а также III и IV стадии.

Необходимо, тем не менее, помнить, что кроме четырех факторов риска, учитываемых немецкими онкологами, существует еще ряд дополнительных факторов: наличие опухолевых узлов (или конгломератов) размерами более 5 см, вовлечение перикарда и корней легких, высокий уровень ЛДГ, возраст более 45 лет, массивное поражение селезенки (более 5 узлов или диффузное поражение).

Стандартной лекарственной схемой лечения болезни Ходжкина в настоящее время является схема ABVD. Эта схема более эффективна и менее токсична, чем схема МОРР и ее варианты (СОРР, CVPP, LVPP и др.). Предварительные результаты международных исследований, проводимых в настоящее время, показывают, что для распространенных форм лимфогранулематоза с неблагоприятным прогнозом может быть предпочтительнее лечение по схеме ВЕАСОРР.

ABVD: доксорубицин — 25 мг/м2 внутривенно в 1-й и 15-й дни, блеомицин — 10 ЕД/м2 внутривенно в 1-й и 15-й дни, винбластин — 6 мг/м2 внутривенно в 1-й и 15-й дни, дакарбазин — 350—375 мг/м2 в 1-й и 15-й дни. Курсы повторяют каждые 28 дней.

ВЕАСОРР: циклофосфан — 650 мг/м2 внутривенно в 1-й день, доксорубицин — 25 мг/м2 внутривенно в 1-й день, этопозид — 100 мг/м2 внутривенно в 1-3-й дни, прокарбазин — 100 мг/м2 внутрь в 1-7-й дни, винкристин — 2 мг внутривенно в 8-й день, блеомицин — 10 мг/м2 внутривенно в 8-й день, преднизолон — 40 мг/м2 внутрь в 1-7-й дни.

Доза лучевой терапии, в тех случаях когда она проводится без химиотерапии, в качестве единственного способа лечения, составляет традиционно 36-45 Гр в режиме 10 Гр/нед. Большинство авторов в настоящее время сходятся во мнении, что повышение дозы более 40 Гр не приводит к улучшению результатов лечения.

В настоящее время показания к использованию одной только лучевой терапии значительно сужены (особенно в Европе). Так, Европейское общество медицинских онкологов (ESMO) рекомендует применение лучевой терапии в качестве единственного лечебного воздействия только для больных с I стадией заболевания при гистологическом варианте лимфоидного преобладания.

При использовании лучевой терапии в комбинации с химиотерапией доза обычно не превышает 30-36 Гр.

Лучевая терапия всегда проводится после завершения химиотерапии.

Лечение в зависимости от прогностической группы. При лечении больных ранними стадиями лимфогранулематоза необходимо применение 2-4 курсов комбинированной химиотерапии по схеме ABVD с последующей лучевой терапией в дозе 30-36 Гр на исходно пораженные области.

При лечении больных промежуточными стадиями лимфогранулематоза показаны 4-6 курсов комбинированной химиотерапии по схеме ABVD с последующей лучевой терапией в дозе 30-36 Гр на исходно пораженные области.

При лечении больных распространенными стадиями лимфогранулематоза необходимо использование 8 курсов комбинированной химиотерапии по схеме ABVD или ВЕАСОРР. Лучевая терапия проводится только на области исходного массивного поражения и те области, где после химиотерапии определяются резидуальные опухолевые образования.

Резидуальные опухолевые образования по окончании запланированного лечения подлежат биопсии или, как минимум, регулярному контролю (компьютерная томография).

Осложнения лечения болезни Ходжкина.  Среди больных лимфогранулематозом особенно велика доля излеченных, поэтому особое внимание уделяется поздним осложнениям, ухудшающим качество жизни, а зачастую приводящим к гибели больного.

Прежде всего, необходимо помнить о повышенной восприимчивости таких пациентов к инфекционным заболеваниям, это особенно относится к больным после спленэктомии. Рекомендуется раннее начало антибактериальной терапии при признаках инфекции.

Частым осложнением лучевой терапии на область средостения являются постлучевые пульмониты с исходом в пневмофиброз.

Самостоятельным фактором, приводящим к фиброзированию легочной ткани, а также фактором, потенцирующим воздействие облучения, является применение блеомицина, входящего в схемы ABVD и ВЕАСОРР, поэтому суммарная его доза не должна превышать 200 мг/м2.

Использование кортикостероидов и антибактериальная терапия достаточно эффективны в лечении пульмонитов у этой категории больных.

Лучевая терапия на область средостения может приводить к ряду нарушений сердечной деятельности (аритмии, ИБС — вплоть до инфаркта миокарда, миокардиты, перикардиты — зачастую с выпотом в полости перикарда, иногда с развитием тампонады). Эти явления могут усиливаться за счет антрациклинсодержащей химиотерапии. Даже без лучевой терапии доксорубицин может вызывать развитие хронической кардиомиопатии, риск которой резко усиливается при превышении суммарной дозы препарата в 400-450 мг/м2.

Серьезным осложнением химиотерапии является бесплодие, развивающееся более чем у половины больных, получавших лечение по схеме МОРР и ее аналогам (СОРР, LVPP и др.). При использовании схемы ABVD частота стойкой азооспермии или аменореи значительно снизилась, тем не менее на Западе для мужчин считается желательной криоконсервация спермы перед началом лечения.

Наиболее серьезной проблемой является развитие вторичных злокачественных новообразований. Достаточно сказать, что через 17 лет после окончания первичного лечения смертность от индуцированных опухолей (лейкозы, неходжкинские лимфомы, солидные опухоли) превышает смертность от собственно лимфогранулематоза. При этом лейкозы и системные заболевания в первую очередь связывают с последствиями лучевой терапии, а солидные опухоли наиболее часто развиваются в облученных органах и тканях.

Именно развитие поздних осложнений ведет к постоянному поиску оптимальных режимов лечения больных в зависимости от факторов прогноза. Целью поиска является максимально возможное уменьшение дозы химиопрепаратов и лучевой терапии без потери эффективности лечения.

Лечение рецидивов заболевания. При выборе тактики лечения рецидива необходимо учитывать локализацию поражения, характеристики первичного лечения, а также время, прошедшее после первичного лечения.

Оптимальным лечением рецидива после одной лучевой терапии является комбинированная химиотерапия.

Ранние рецидивы после комбинированного лечения, а также распространенные рецидивы служат показанием к высокодозной химиотерапии с трансплантацией клеток крови.