Опухоли яичка - Герминогенные опухоли
(16 Голосов)
Рейтинг пользователей: / 16
ХудшийЛучший 
Article Index
Опухоли яичка
Герминогенные опухоли
Негерминогенные опухоли
All Pages

Герминогенные опухоли

Международная классификация по системе TNM

Классификация относится только к герминоклеточным опухолям яичка. В соответствии с классификацией TNM первичная опухоль яичка (Т) классифицируется после радикальной орхиэктомии (pTNM). Должно быть гистологическое подтверждение диагноза, позволяющее выделить морфологический тип опухоли. Злокачественная лимфома исключается.

pTN — патогистологическая классификация

Т — первичная опухоль:
рТх — опухоль не может быть определена (если радикальная орхиэктомия не производилась, применяется символ Тх),
рТО — первичная опухоль не определяется,
pTis — внутритубулярная опухоль (преинвазивная карцинома),
рТ1 — опухоль ограничена яичком и его придатком без признаков сосудистой лимфатической инвазии, опухоль может прорастать в белочную оболочку, но не влагалищную оболочку,
рТ2 — опухоль ограничена яичком и его придатком с признаками сосудистой (лимфатической) инвазии или распространяется через белочную оболочку с врастанием во влагалищную оболочку,
рТЗ — опухоль распространяется на семенной канатик,
рТ4 — опухоль распространяется на мошонку.

N — регионарные лимфатические узлы. Регионарными лимфатическими узлами являются абдоминальные паракавальные и парааортальные, внутритазовые и паховые (по ходу семенного канатика) лимфатические узлы. Сторона поражения при определении категории N не учитывается.

Nx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов,
N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов,
N1 — метастаз до 2 см в наибольшем измерении в одном лимфатическом узле или нескольких лимфатических узлах,
N2 — метастазы от 2 до 5 см в наибольшем измерении в одном или нескольких лимфатических узлах,
N3 — метастазы в лимфатических узлах более 5 см в наибольшем измерении.

Требования к определению категории pN несколько отличаются от требований к определению категории N.

pNx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов,
pN0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов,
pN 1 — метастазы до 2 см в наибольшем измерении не более чем в 5 лимфатических узлах,
pN2 — метастазы от 2 до 5 см, или до 2 см более чем в 5 лимфатических узлах, или опухоль распространяется за пределы пораженного лимфатического узла,
pN3 — метастазы в лимфатических узлах более 5 см в наибольшем измерении.

М — отдаленные метастазы:
Мх — недостаточно данных для оценки наличия отдаленных метастазов,
М0 — нет признаков отдаленных метастазов, Ml — имеются отдаленные метастазы.

Группировка по стадиям

Стадия 0 — pTisN0МО.
Стадия I — наличие опухоли только в яичке (рТ1-4N0М0).
Стадия II — наличие метастазов в забрюшинных лимфатических узлах (рТх-4 N1-3 МО).
Стадия III — наличие метастазов выше диафрагмы и/или в отдаленных органах (рТх-4 Nx-3 M1).

Клиника. Опухоли яичка возникают незаметно для больного. Какие-либо субъективные ощущения, как правило, отсутствуют. Ранние симптомы, характерные для опухоли яичка, неспецифичны. Первые симптомы — безболезненное увеличение и уплотнение яичка — проявляются у 70-80% больных. По мере роста опухоли яичко увеличивается в размерах, становится плотным, бугристым. Нередко в его оболочках определяется выпот. Боли возникают позднее и вызываются большими размерами опухоли или вовлечением в процесс элементов семенного канатика. Боли обычно носят постоянный характер, иррадиируют в пах и бедро. В поясничной области, крестце, нижних конечностях боли чаще вызываются метастазами.

Опухоль яичка при его эктопии, паховом и брюшном крипторхизме протекает атипично, симулируя картину острой непроходимости кишечника, острого аппендицита или новообразования брюшной полости. При локализации опухоли в яичке, расположенном в паховом канале, отмечают припухлость в паховой области, боль, опускание яичка в мошонку (у 17% больных).

Помимо местных симптомов (боли, увеличение органа, гидроцеле и т. д.) могут иметь место общие проявления болезни в виде слабости, похудания, повышения температуры тела, отеков, изменений со стороны кроветворной системы, признаков раннего полового созревания.

У 15% больных опухоль яичка протекает бессимптомно, что служит причиной запоздалой диагностики. Иногда первым проявлением заболевания служат метастазы.

Для некоторых опухолей яичка характерны определенные клинические признаки. Так, при опухоли, развивающейся из гландулоцитрв яичка (клеток Лейдига), — лейдигоме — у детей отмечается преждевременное половое созревание, а у взрослых — гинекомастия со снижением либидо и потенции. Удельный вес этой опухоли среди всех опухолей яичка составляет 1-2%.

Опухоль, развивающаяся из сустентоцитов (клеток Сертоли), — сертолиома, андробластома, — клинически проявляется феминизацией и гинекомастией.

Одно- или двусторонняя гинекомастия может развиваться при гормонопродуцирующих опухолях.

Наконец, одним из общих проявлений новообразования яичка может быть раннее половое созревание, которое объясняется воздействием повышенного количества андрогенов, продуцируемых опухолью, на организм больного. С другой стороны, различные гормональные нарушения могут быть следствием какого-либо другого заболевания и являться фоном или предрасполагающим фактором для возникновения опухоли яичка.

Особую клиническую группу составляют больные с экстрагонадными опухолями из тестикулярной ткани. Чаще всего экстрагонадные опухоли располагаются забрюшинно и в средостении. В яичках, даже при тщательном исследовании ткани удаленного яичка, опухоль не находят. Гистологически она соответствует герминогенным опухолям.

Забрюшинно расположенный опухолевый узел вызывает боль в животе и поясничной области. По мере роста опухоли боль приобретает постоянный характер, и симптоматика зависит от того, какие органы и ткани сдавливает опухолевый узел. Нарушение оттока по нижней полой вене приводит к отеку нижних конечностей, сдавление мочеточников вызывает олигурию, а затем анурию. Подобная же клиническая картина бывает при забрюшинных метастазах опухолей яичка. Опухолевый узел в средостении может проявляться тяжестью и болью за грудиной, одышкой, кашлем, слабостью, высокой температурой тела. Клиническая картина определяется величиной опухолевого узла.

Диагностика. Данные о постепенном увеличении яичка и наличие пальпируемой опухоли заставляют подумать прежде всего о новообразовании органа. У каждого больного с водянкой яичка мошонка должна быть осмотрена в проходящем свете (диафаноскопия). Четко дифференцировать кистозные и плотные образования и получить послойное изображение макроструктуры яичка и его придатка позволяет эхография. Для установления стадии и распространенности процесса до начала лечения необходимо провести комплексное обследование, включающее рентгенографию грудной клетки, ультразвуковую и компьютерную томографию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, определение уровня а-фетопротеина и B-хорионического гонадотропина в крови, активности лактатдегидрогеназы.

Опухолевые маркеры при раке яичка. Хорионический гонадотропин. В сыворотке крови здорового мужчины концентрация B-хорионического гонадотропина не превышает 15 нг/мл. При раке яичка его концентрация возрастает у 40-60% больных (у 80% больных эмбриональным раком, практически у всех больных с хориокарциномой и у 2-10% больных семиномой яичка).

Уровень р-хорионического гонадотропина может повышаться также у пациентов с множественной миеломой, раком печени, поджелудочной железы, желудка, молочной железы, легкого и мочевого пузыря, однако концентрация маркера при этих заболеваниях не превышает 20 нг/мл.

?-фетопротеин. Концентрация a-фетопротеина в сыворотке крови здоровых мужчин не превышает 10 нг/мл. Уровень этого маркера возрастает у 50-70% больных раком яичка, оставаясь нормальным при чистой семиноме и хориокарциноме. Поэтому повышение уровня ?-фетопротеина у больных с семиномой и хориокарциномой указывает на наличие в опухоли эмбриональных клеток или элементов желточного мешка. Этот факт имеет важное клиническое значение, поскольку семинома с повышенным уровнем а-фетопротеина должна лечиться как несеминомная опухоль.

Уровень ?-фетопротеина может несколько возрастать при раке печени, поджелудочной железы, желудка и легкого, а также при гепатите и циррозе печени.

Лактатдегидрогеназа — клеточный фермент, который катализирует окисление молочной кислоты в муравьиную. Повышение уровня этого белка в сыворотке крови наблюдается у 80% больных распространенным раком яичка, значительно меньший уровень отмечается при локализованной опухоли. Однако этот маркер не является специфичным для какого-либо одного гистологического типа опухоли, и его концентрация может возрастать как при чистой семиноме, так и при опухолях из элементов желточного мешка. Поэтому определение активности лактатдегидрогеназы используется при чистой семиноме для определения распространенности болезни и массивности поражения.

По уровню опухолевых маркеров можно прогнозировать эффективность предстоящей терапии и выживаемость. При уровне а-фетопротеина от 500 до 1000 нг/мл и (?-хорионического гонадотропина до 1000 нг/мл должна быть получена полная регрессия опухоли.

Пункция опухоли тонкой иглой производится в настоящее время довольно редко и только в сомнительных случаях, так как любая травматизация органа до операции крайне нежелательна.

Высокая орхифуникулэктомия, выполняемая на первом этапе лечения, также по существу является диагностическим этапом, позволяющим определить гистологическую форму опухоли и наметить дальнейший план обследования и лечения.

Лечение всех опухолей яичка начинается с операции удаления первичной опухоли. Производится орхифуникулэктомия, или высокая орхиэктомия — удаление яичка с придатком, оболочками и семенным канатиком до уровня глубокого пахового кольца.

Больным, у которых ранее низводилось яичко или были выполнены другие операции в паховой области и на мошонке, удаляют паховые лимфатические узлы при наличии изменений в них. Если перед операцией опухолевые маркеры были повышены (при диагнозе смешанной опухоли), одномоментно выполняется и забрюшинная лимфаденэктомия.

Дальнейший план лечения больных определяется гистологическим строением опухоли. При этом существуют тактические особенности при лечении семиномы и несеминомных опухолей, но нет явных различий в тактике лечения морфологических вариантов несемином.

Лечение семиномы яичка. При семиноме яичка I-II стадии после орхифуникулэктомии в целях профилактики проводится облучение зон регионарного метастазирования либо курсы химиотерапии.

Лучевая терапия. При облучении больных семиномой I стадии в зону лучевого воздействия включают парааортальные лимфатические узлы и подвздошные лимфатические узлы на стороне расположения опухоли. Основанием для облучения паховой зоны являются следующие клинические ситуации:

  1. наличие опухолевых клеток в зоне операции по ходу семенного канатика;
  2. опухолевая инфильтрация общей влагалищной оболочки яичка и тканей мошонки.

При проведении профилактической лучевой терапии прогрессирование заболевания наблюдается у 5% больных, которым необходимо проведение комбинированной химиотерапии.

При семиноме II стадии курс лучевой терапии начинают с облучения парааортальных и подвздошных лимфатических узлов на стороне поражения. В этом случае тактика лечения зависит от размеров метастазов. При наличии метастазов менее 5 см в наибольшем измерении предпочтительнее провести лучевую терапию на пахово-подвздошные лимфатические узлы со стороны опухоли яичка и забрюшйнное пространство. После такого лечения частота рецидивов составляет около 8%, а пятилетняя выживаемость — 90-97%. При метастазах более 5 см эффективность лучевой терапии значительно снижается и частота рецидивов составляет 15-25%. Таким больным предпочтительнее назначение химиотерапии. Адъювантное облучение средостения и левой надключичной области при I-II стадии семиномы нецелесообразно, так как это дополнительное лучевое воздействие не улучшает результаты лечения.

При множественных метастазах в регионарных лимфатических узлах, а также при метастазах более 5 см в диаметре (N3) допускается проведение дополнительного облучения средостения и левой надключичной области.

При III стадии заболевания с наличием отдаленных метастазов лучевая терапия может быть применена как паллиативное средство.

Величина дозы, подводимой к лимфатическим узлам, зависит от целей проводимого лучевого лечения. При адъювантном облучении она обычно колеблется от 25 до 36 Гр (по 1,8-2 Гр 5 раз в неделю). При наличии метастазов семиномы в лимфатических узлах суммарной очаговой дозы 40 Гр достаточно при размерах опухолевых узлов до 3 см, у остальных больных доза может быть повышена до 50 Гр расщепленным курсом (во всех случаях используется классическое фракционирование).

Лучевая терапия позволяет добиться 96-100% пятилетней выживаемости при метастазах в забрюшинных лимфатических узлах до 2 см, при размере регионарных метастазов более 5 см этот показатель снижается до 60-70%.

При несеминомных герминогенных опухолях яичка лучевая терапия практически не применяется.

Химиотерапия. Наиболее эффективным режимом для лечения семиномы является комбинация ВЕР (описание дано ниже). При I-II стадии семиномы проводится 1-2 курса химиотерапии. При III стадии заболевания количество курсов увеличивается. Частота полной регрессии при этом составляет 70-85%. У некоторых больных, особенно с наличием крупных метастазов размерами более 10 см, наблюдаются остаточные опухолевые массы. Хирургическое удаление их показало, что только у 10-15% пациентов остаточная опухоль содержит жизнеспособные клетки семиномы, в остальных случаях выявляются лишь фиброзно-некротические ткани как следствие проведенной химиотерапии, которые в дальнейшем рассасываются. В связи с этим в настоящее время при достижении частичной регрессии после проведения индукционной химиотерапии считается целесообразным наблюдение больного.

Как правило, забрюшинная лимфаденэктомия при типичных семиномах не производится, так как лучевая и химиотерапия достаточно эффективны (положительные результаты при I и II стадиях отмечаются почти в 100% наблюдений).

Сперматоцитная и анапластическая семиномы гораздо хуже поддаются терапии, чем типичная семинома. Если при типичной семиноме средняя 10-летняя безрецидивная выживаемость составляет 90-95%, то при анапластической — 70%. В случае выявления устойчивости опухоли к лечению или получения неполного эффекта следует использовать схемы и методы, применяемые при лечении несеминомных опухолей яичка. Это же относится и к опухолям яичка смешанного типа, содержащим элементы семиномы.

Лечение несеминомных злокачественных опухолей яичка. Рак яичка — одно из немногих онкологических заболеваний, при котором возможно хирургическое лечение даже при наличии метастазов.

До появления эффективной химиотерапии ретроперитонеальная лимфаденэктомия была единственным методом лечения регионарных метастазов. Поэтому в то время повсеместно практиковалась полная двусторонняя радикальная диссекция с удалением всех лимфоидных тканей от почечных сосудов до бифуркации общих подвздошных артерий и от левого мочеточника до правого. Практически все больные после операции данного типа страдали вторичным отсутствием эякуляции из-за пересечения эфферентных симпатических нервных волокон в области диссекции.

Трансабдоминальная забрюшинная лимфаденэктомия. Брюшную полость вскрывают срединным разрезом от мечевидного отростка грудины до лобкового симфиза. Тонкую кишку укладывают на брюшной стенке в смоченное теплым изотоническим раствором натрия хлорида полотенце. Париетальную брюшину рассекают между аортой и нижней полой веной вверху до уровня почечных сосудов, внизу — до мыса, огибают корень брыжейки тонкой кишки и продолжают разрез вверх вдоль восходящей ободочной кишки. Тонкий кишечник полностью эвакуируют из брюшной полости и располагают во влажной пеленке или специальном мешке на грудной клетке пациента. Подобный доступ дает широкий обзор забрюшинного пространства с крупными магистральными сосудами. Брюшину и часть двенадцатиперстной кишки мобилизуют. Единым блоком удаляют лимфатические узлы и клетчатку с аорты и нижней полой вены от почечных сосудов до наружных подвздошных артерий. Операцию заканчивают ушиванием париетальной брюшины и передней брюшной стенки. При необходимости ставят внебрюшинный дренаж.

Внедрение в практику химиотерапии, основанной на применении препаратов платины, привело к пересмотру роли ретроперитонеальной лимфаденэктомии. Первые исследования в этой области показали, что при большом объеме забрюшинных метастазов лучший эффект дает применение на первом этапе химиотерапии с последующим выполнением ретроперитонеальной лимфаденэктомии больным, у которых не была достигнута полная рентгенологическая регрессия опухоли.

Нервосберегающая лимфаденэктомия представляет собой модифицированную операцию, включающую нисходящую технику удаления ретроперитонеальных тканей с выделением эфферентных симпатических нервных волокон. Данная техника операции была предложена прежде всего с целью сохранения эякуляции после операции. Кроме того, она позволяет сократить время операции и уменьшить количество послеоперационных осложнений. Забрюшинная лимфаденэктомия с успехом может быть выполнена с использованием лапароскопической техники, сроки госпитализации больного при этом могут составлять не более 2-3 сут, а вторичных нарушений эякуляции практически не наблюдается.

Химиотерапия. Монохимиотерапия при герминогенных опухолях яичка потеряла свое значение и практически не применяется. В отдельных случаях при семиноме яичка может быть использован циклофосфан в стандартных режимах или с повышением доз. Применяется полихимиотерапия, в частности, по схеме ВЕР: цисплатин — 120 мг/м2 внутривенно в 1-й день, этопо-зид — 100 мг/м2 внутривенно в 1-5-й день, блеомицин — 30 мг внутривенно в 1, 3 и 5-й дни.

Тактика лечения несеминомных опухолей яичка в зависимости от стадии процесса. Применительно к I стадии болезни существуют три подхода, равноценных по конечному результату лечения (5-летняя выживаемость 95-99%). Первым подходом является выжидательная тактика, которая подразумевает периодическое обследование больного в течение 5 лет после удаления первичной опухоли. Если отмечаются признаки метастазов, в том числе и только повышение уровня маркеров, проводится химиотерапия. Данная тактика позволяет выявить те 30% больных, которые нуждаются в проведении дальнейшего лечения, в то время как у 70% удаление первичного очага приводит к выздоровлению. Сторонники второго подхода предпочитают у всех больных с наличием опухоли только в яичке выполнять профилактическую забрюшинную лимфаденэктомию с сохранением симпатических ганглиев и сплетений, регулирующих эякуляцию. При обнаружении в удаленных лимфатических узлах забрюшинного пространства элементов опухоли показано проведение 2-3 курсов адъювантной химиотерапии по схемам ВЕР (см. выше), а также ЕР (цисплатин — 120 мг/м2 внутривенно в 1-й день или по 20 мг/м2 внутривенно в 1-5-й дни, этопозид — 100 мг/м2 внутривенно в 1-5-й дни). Третий подход применяется у больных с наличием опухолевых эмболов в просвете лимфатических сосудов яичка по данным гистологического исследования, что является индикатором возможной диссеминации опухоли. Таким пациентам проводится 2 курса профилактической химиотерапии (ВЕР, ЕР).

II стадия. При наличии метастазов в забрюшинных лимфатических узлах менее 5 см в наибольшем измерении одинаково эффективны два лечебных подхода. Первый предполагает первоначальное выполнение трансабдоминальной забрюшинной лимфаденэктомии с последующим проведением 2 курсов адъювантной химиотерапии (ВЕР, ЕР). При втором подходе проводится индукционная химиотерапия (4 курса комбинациями ЕР, ВЕР). Больные с полной регрессией метастазов после химиотерапии подлежат динамическому наблюдению. В случаях неполного эффекта и сохранения остаточной опухоли в забрюшинном пространстве после химиотерапии выполняется трансабдоминальная забрюшинная лимфаденэктомия. Если в удаленных лимфатических узлах определяются элементы жизнеспособной герминогенной опухоли, дополнительно проводится 2 курса адъювантной химиотерапии. При обоих подходах выздоровление наблюдается у 90-95% больных. При наличии метастазов в забрюшинном пространстве более 5 см лечение следует начинать с проведения химиотерапии, дальнейшая тактика лечения такая же, как и при III стадии.

III стадия. Лечение начинается с проведения индукционной химиотерапии.

Стандартная комбинация для проведения индукционной химиотерапии — ВЕР (4 курса каждые 3 нед).

Важнейшим этапом лечения больных с диссеминированными несеминомными опухолями является хирургическое удаление оставшихся метастазов при неполном эффекте индукционной химиотерапии. Операции такого типа получили название циторедуктивных.

Морфологическое исследование удаленных образований позволяет правильно определить дальнейшую тактику лечения оперированных больных. При обнаружении жизнеспособной опухоли в удаленной ткани, что наблюдается в 20% случаев, показано проведение 2-3 дополнительных курсов химиотерапии.