Лечение больных почечно-клеточным раком
(10 Голосов)
Рейтинг пользователей: / 10
ХудшийЛучший 

Лечение больных ПКР — сложная и не всегда выполнимая задача. Трудности лечения обусловливаются прежде всего биологическими особенностями, закономерностями роста и развития опухоли.

Хирургическое лечение. Удаление опухоли хирургическим путем — единственный радикальный метод лечения ПКР. В настоящее время при раке почки применяют три типа хирургических вмешательств: простую, радикальную и расширенную нефрэктомию.

При простой нефрэктомии удаляется почка с паранефральной клетчаткой. Радикальная нефрэктомия предусматривает, наряду с удалением паранефральной клетчатки, фасций и надпочечника, выполнение парааортальной и паракавальной лимфаденэктомии от ножек диафрагмы до бифуркации аорты. При расширенной нефрэктомии. наряду с радикальным вмешательством на почке и лимфатических узлах, удаляют или резецируют другие органы, пораженные злокачественным процессом.

Существуют различные оперативные доступы, которые могут быть объединены в три основные группы: внебрюшинный люмботомический доступ; трансперитонеальный доступ; торакоабдоминальный доступ.

Преимуществами трансперитонеального доступа являются:

  1. непосредственный выход на магистральные сосуды почки;
  2. раздельная перевязка артерии и вены с первоочередным лигированием артериального ствола;
  3. отсутствие необходимости «вываливания» опухолевой массы в рану;
  4. абластичность вмешательства;
  5. возможность осуществления детальной ревизии органов брюшной полости и забрюшинного пространства по обе стороны позвоночного столба;
  6. возможность удаления ипсилатерального лимфатического пре- и позадисосудистого дренажей;
  7. возможность удаления опухолей любых размеров, не прибегая к дополнительным разрезам;
  8. возможность осуществления комбинированного вмешательства, если возникают показания к удалению или резекции соседних органов.

Торакоабдоминальный доступ имеет следующие преимущества:

  1. небольшая травматичность;
  2. отличная пространственная ориентация;
  3. возможность упредительной перевязки почечных сосудов;
  4. визуальная оценка надпочечника;
  5. безопасность манипуляций на нижней полой вене;
  6. удаление опухолевой почки единым блоком;
  7. иссечение ипсилатерального лимфатического коллектора;
  8. ревизия, удаление или резекция соседних органов брюшной и грудной полостей;
  9. отсутствие послеоперационных грыж.

Нефрэктомия при торакоабдоминальном доступе состоит из четырех основных этапов:

  1. разрез, ревизия органов брюшной полости, установление распространенности процесса и операбельности;
  2. обнажение, мобилизация и лигирование почечных сосудов;
  3. нефрэктомия;
  4. дренирование и ушивание раны.

Универсального хирургического доступа при опухолях почки нет. В каждом конкретном случае необходим индивидуальный выбор соответствующего доступа с учетом разнообразия топографо-анатомических соотношений пораженной почки с окружающими органами и тканями, особенностей телосложения, а также необходимости кратчайшего пути выхода на почечную ножку для ее лигирования.

Хирургический метод является ведущим в системе широко используемых в настоящее время программ комбинированного и комплексного лечения почечно-клеточного рака. Показания к нефрэктомии расширились. Лишь при генерализации опухолевого процесса с выраженной раковой кахексией, значительном снижении функциональной способности противоположной почки, выраженном нарушении общего статуса больного и состояния его внутренних органов приходится отказаться от нефрэктомии. Наличие одиночного отдаленного метастаза не служит противопоказанием к удалению почек. Множественные метастазы являются лишь относительным противопоказанием к нефрэктомии. Операция уменьшает интоксикацию и избавляет больного от угрожающей жизни гематурии.

Метастазы почечно-клеточного рака разделяются на две группы: а) доступные хирургическому удалению (метастазы в легких, трубчатых костях, печени, забрюшинных лимфатических узлах и некоторых других органах) и б) подлежащие лучевой и/или системной терапии (метастазы в лимфатических узлах средостения, сердце, позвоночнике, костях таза). Хирургическое лечение легочных метастазов позволяет продлить жизнь большинству больных и даже излечить некоторых из них. При метастазах в костях скелета выполняют ампутацию, экзартикуляцию конечности, иссекают часть грудной клетки при наличии метастазов в ребрах, резецируют пораженные участки плоских костей и т. д. В последнее время рассматривается вопрос об органосохраняющих операциях с различными вариантами протезирования удаленных участков кости и суставов. Имеются сообщения об успешном удалении метастазов почечно-клеточного рака из печени путем ее резекции. Повторное хирургическое вмешательство может быть предпринято при появлении так называемых забрюшинных метастазов. Это, как правило, рецидивы в послеоперационном рубце и в более глубоко расположенных тканях либо метастазы в не удаленных во время нефрэктомии лимфатических узлах. Результаты повторных операций весьма часто бывают далеко не удовлетворительными, так как рецидивы и метастазы почечно-клеточного рака обычно бывают множественными и широко распространяются по забрюшинному пространству, врастают в магистральные сосуды и жизненно важные органы брюшной полости. В целом удаление метастазов дает низкий процент излеченности, но увеличивает продолжительность жизни больных.

Лучевая терапия. Современная лучевая терапия в рамках пред-или послеоперационного компонентов лечения оказывается эффективной при почечно-клеточном раке без метастазов, выживаемость при этом увеличивается в полтора раза. При опухолях, не вышедших за пределы почки, не распространяющихся на паранефральную клетчатку и не ограничивающих смещаемость органа (Т1-2 NxM0) больные могут быть оперированы без предоперационного облучения. Однако при обнаружении и морфологическом подтверждении метастазов в парааортальных или параавальных лимфатических узлах или наличии опухолевых элементов в удаленной паранефральной клетчатке ложе почки, послеоперационный рубец и зоны регионарного метастазирования подлежат облучению в разовой очаговой дозе 2 Гр, суммарной — 40 Гр, как правило, с заднего поясничного прямого поля.

При опухолях почки, вышедших за пределы капсулы, вовлечении в процесс паранефральной клетчатки с ограничением смещаемости органа проводят предоперационное облучение в суммарной дозе 35-40 Гр и через 3-7 дней осуществляют нефрэктомию. Вопрос о послеоперационной лучевой терапии, в том числе о выборе дозы облучения, решают индивидуально с учетом степени радикальности хирургического вмешательства, наличия метастазов в забрюшинных лимфатических узлах, удалить которые оказалось невозможным, общего статуса больных, состояния жизненно важных функций.

При опухолях больших размеров, легко пальпируемых через брюшную стенку, облучение осуществляют с двух полей, используя в дополнение к заднему поясничному еще и переднее поле.

При неоперабельном почечно-клеточном раке лучевая терапия (суммарная очаговая доза 50-60 Гр) может быть использована с паллиативной целью для снятия болевого синдрома, уменьшения гематурии и некоторого торможения скорости роста опухоли. При неудалимых костных метастазах почечно-клеточного рака лучевая терапия (суммарная очаговая доза 40-50 Гр) успешно применяется с обезболивающей целью.

При рецидивах почечно-клеточного рака и забрюшинных метастазах лучевая или химиолучевая терапия может быть использована в рамках комбинированных и комплексных лечебных программ как в сочетании с хирургическим вмешательством, так и без него в случаях неудалимых забрюшинных опухолевых конгломератов.

Химиотерапия одним или несколькими препаратами, используемая в профилактических целях после радикальных операций, существенно не улучшает результаты лечения больных почечно-клеточным раком. При лечении больных как местно-распространенными, так и генерализованными формами заболевания эффективность химиотерапии также весьма ограничена. При использовании таких препаратов, как фторбензотэф, винбластин, форлутал, винкристин, или их комбинаций (адриамицин, винкристин, депо-провера) лечение оказывается малоэффективным, обеспечивая частичную регрессию метастазов лишь у 10-15% больных.

Гормонотерапия. При лечении генерализованных форм почечно-клеточного рака могут быть использованы такие гормональные препараты, как оксипрогестерона капронат (1000 мг внутримышечно, 3 раза в неделю в течение 2 мес и более), провера (600 мг ежедневно перорально, в течение 2-3 мес и более, длительно), депо-провера (1000 мг внутримышечно, 1 раз в неделю в течение 3-5 нед), тамоксифен (10-12 мг внутрь, 2 раза в день, длительно). Посредством такого лечения удается достичь частичной регрессии опухоли у 2% больных, но в дальнейшем наблюдается прогрессирование процесса; полная регрессия множественных метастазов в легких наблюдается в исключительно редких случаях.

Иммунотерапия метастатического почечно-клеточного рака рассматривается в настоящее время как альтернатива цитотоксической химиотерапии. Сообщается о 13% показателе ответной реакции при применении фактора переноса (Ларенса) в сочетании с другими иммунотерапевтическими и химиотерапевтическими составами. Производные лейкоцитов и рекомбинантные интерфероны, примененные отдельно, дают ответные реакции у 10-20% больных при переносимой токсичности. Сочетание нескольких интерферонов или их сочетание с химиотерапевтическими средствами незначительно улучшает ответные реакции длящиеся недолго при выраженной токсичности. Адаптивная иммунотерапия, использующая только интерлейкин -2 или интерлейкин -2 в сочетании с активированными лимфатическими клетками-киллерами, или инфильтрирующими опухоль — лимфоцитами, или интерферонами, вызывает клинические ответные реакции у 10-30% больных.

Многокомпонентное лечение. Разработан метод многокомпонентного лечения больных почечно-клеточным раком с применением повторных сеансов общей гипертермии (41-42°С, 3-5 ч), искусственной гипергликемии (22-33 ммоль/л) и химиотерапии (доксорубицин — 40-50 мг/м2), используемых до и/или после нефрэктомии. Лечение проводится больным с множественными отдаленными метастазами, местно-регионарным распространением процесса и больным с локализованными формами ПКР, но с неблагоприятным прогнозом. Многолетний опыт применения метода и анализ отдаленных результатов выявили существенные преимущества разработанной программы. Так, пятилетняя выживаемость больных, леченных многокомпонентным методом с общей управляемой гипертермией, искусственной гипергликемией и химиотерапией доксорубицином, оказалась более чем в шесть раз выше, чем в контрольной группе (42,4 и 6,9% соответственно). Наибольшая выживаемость достигнута у тех больных, у которых имелись только отдаленные множественные метастазы, или только поражение регионарных лимфатических узлов, или наличие опухолевого тромба в нижней полой вене. Высокая эффективность метода была отмечена у больных, леченных ранее радикально, с метастазами и/или опухолевым поражением регионарных лимфатических узлов, развившимся в дальнейшем, по сравнению с больными, у которых еще до начала лечения диагностировались множественные метастазы, поражение регионарных лимфатических узлов, наличие опухолевого тромба в нижней полой вене. Метод весьма эффективен (с адъюзантной целью) у больных без метастазов, но с высоким риском их развития в ближайшее время после операции: пятилетняя выживаемость при использовании комплекса, включающего нефрэктомию, системную гипертермию с гипергликемией, химиотерапией и применением реаферона, достигла 68,2%. Опыт показал, что наличие единственной (оставшейся) почки не служит противопоказанием к проведению сеансов общей гипертермии, поскольку каких-либо проявлений почечной недостаточности не наблюдалось.

Прогноз. По современным представлениям, наиболее важным прогностическим фактором при почечно-клеточном раке является анатомическое распространение опухоли. Согласно данным мировой литературы, пятилетняя выживаемость при I стадии составляет 70-80%, при II — 50-70%, при III — 50% и при IV стадии — 0-10%.