Рак молочной железы
(37 Голосов)
Рейтинг пользователей: / 37
ХудшийЛучший 
Article Index
Рак молочной железы
Международная классификация по системе TNM
Клиника рака молочной железы
Диагностика рака молочной железы
All Pages

Рак молочной железы занимает первое место в структуре онкологических заболеваний у женщин Заболеваемость им сохраняет тенденцию к постоянному повышению (в среднем примерно на 3—4% ежегодно) и отличается в зависимости от региона. Низкие показатели отмечены в Мексике, Японии, странах Азии, высокие - в Канаде, Англии, США. Показатель заболеваемости на 100 ООО женского населения достиг в России (1997) 51,7, в Беларуси (1998) — 54,3. В крупных городах заболеваемость выше, чем в сельской местности.

Рак молочной железы чрезвычайно редко встречается в возрасте до 20 лет. Число случаев его значительно возрастает между 25 и 50 годами, после чего рост продолжается, но медленнее.

Показатели смертности от этой формы рака остаются высокими, составляя 1/3—1/2 от числа заболевших.

Этиология и факторы риска.

Риск развития рака молочной железы связан с различными факторами.

  1. Семейный анамнез. Наличие болезни в одной или двух генерациях влияет на риск развития данной патологии, особенно при двустороннем раке молочных желез у ближайших родственников. При заболевании раком молочной железы родственников второй линии риск отсутствует или незначительный. Приблизительно от 5 до 10% всех случаев рака молочной железы являются наследственными. Большинство (хотя и не все) наследственных раков молочной железы могут быть объяснены изменениями в генах ВКСА1 или ВКСА2.
  2. Многочисленные исследования указывают на выраженную связь между уровнем эстрогена и развитием рака молочной железы. Хирургическая овариэктомия уменьшает риск возникновения рака и этот эффект более выражен у молодых женщин.
  3. Менархе и возраст наступления менопаузы являются факторами риска развития заболевания, поскольку они связаны с периодом воздействия на ткань молочной железы физиологических уровней эстрогенов. По данным исследований, риск развития рака молочной железы непосредственно связан с числом регулярных овуляторных менструальных циклов. Отмечено, что у женщин, у которых менструации начались в возрасте до 12 лет наблюдается в 2 раза больше случаев рака молочной железы, чем у женщин с менархе в 13 лет и старше.
  4. Недостаточное питание, задерживающее начало регулярных овуляторных менструальных циклов, может уменьшить число случаев рака молочной железы. Напряженная физическая активность также задерживает начало регулярных овуляторных менструальных циклов. В то же время задержка менопаузы увеличивает риск развития рака молочной железы. Менопауза в возрасте 55 лет и старше в 2 раза повышает риск развития заболевания по сравнению с естественной менопаузой до 45 лет.
  5. Количество родов и возраст женшины во время первой беременности также связаны с риском развития заболевания, который повышается с увеличением возраста первых родов. Рак молочной железы у женщин, родивших в возрасте до 18 лет развивается в три раза реже, чем у женщин, первые роды у которых были в возрасте 35 лет и старше. По мере нарастания числа родов и кормлений снижается риск возникновения рака молочной железы. Некоторые исследования показали, что самопроизвольный или индуцированный аборт до первых родов повышает риск заболевания.
  6. Нет единого мнения в вопросах, связан ли риск развития рака молочной железы с лактацией, приемом оральных контрацептивов или использованием постменопаузальных гормонов.
  7. Важное значение в развитии рака молочной железы имеют факторы внешней среды. Демографические факторы (различия в росте и массе тела, возрасте наступления менструации и первых родов) связаны с особенностями питания, различным потреблением жира и животного белка. Ожирение как результат неправильного питания приводит к увеличению частоты эстрогензависимых опухолей, таких как рак молочной железы и рак матки. Однако повышенный риск рака молочной железы наблюдается только у тучных женщин в постменопаузе, у которых выше уровень эстрогенов, образующихся в результате преобразования андрогенов надпочечников в эстрогены в жировой ткани, ниже содержание половых гормонов, связывающих глобулин, что приводит к большему количеству свободных эстрогенов. Ожирение может незначительно уменьшить риск развития рака молочной железы у пациенток в пременопаузе через его связь с ановуляторными менструальными циклами. По данным других исследований, более важное значение имеют общие размеры тела, отложение жира по периферии.
  8. Употребление алкоголя также обусловливает повышение риска рака молочной железы. Некоторые исследования показали, что даже дозированный его прием увеличивает риск развития заболевания на 50%. Механизм этого действия в настоящее время не известен.
  9. Как показали многочисленные исследования, пациентки, имеющие в анамнезе доброкачественные болезни молочной железы, оперированные по поводу доброкачественных опухолей других локализаций, имеют более высокий риск развития рака молочной железы, особенно при наличии пролиферативных изменений. Риск развития заболевания у женщин с атипической гиперплазией и семейным раком молочной железы в 11 раз выше.
  10. В 1976 г. Wolfe предположил, что маммографическая структура паренхимы прогнозирует развитие рака молочной железы. Структуры P2 (протоки занимают 25% или более объема молочной железы) и Dy (беспорядочные пласты рентгенографической плотности) представляют собой умеренные факторы риска.
  11. Ионизирующая радиация — известный фактор риска рака молочной железы. Недавние исследования показали, что облучение тимуса в раннем детском возрасте и черепа при дерматофитии у детей повышает риск его развития.
  12. В литературе сообщается о множестве других факторов риска в развитии рака молочной железы. К ним относятся физические травмы молочной железы, стрессы и переживания, дефицит витамина D, наличие в анамнезе рака яичников, матки, кишечника. Имеются сообщения, что у матерей детей с саркомами мягких тканей развитие рака молочной железы в 2-3 раза выше.

Международная классификация по системе TNM /рTNM

Целями установления стадии опухолевого процесса являются:

  • планирование терапевтической стратегии;
  • определение прогноза;
  • сравнение результатов лечения, полученных при различных методах.

Классификация применима только для рака. Диагноз должен быть подтвержден гистологически. Анатомическая часть, где развивается опухоль, отмечается, но не учитывается при классификации. В случае одновременного развития нескольких опухолей в одной молочной железе категория Т определяется по наибольшей опухоли. Одновременно возникшие двусторонние опухоли классифицируются отдельно с подразделением случаев по гистологическому типу.

Анатомические области и части:

  1. Сосок.
  2. Центральная часть.
  3. Верхневнутренний квадрант.
  4. Нижневнутренний квадрант.
  5. Верхненаружный квадрант.
  6. Нижненаружный квадрант.
  7. Аксиллярный отросток.

TNM — клиническая классификация T— первичная опухоль:

Tх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли,

ТО — первичная опухоль не определяется,

Тis — преинвазивная карцинома: внутрипротоковая или дольковая carcinoma in situ или болезнь Педжета без наличия опухолевого узла.

Примечание. Болезнь Педжета, при которой пальпируется опухолевый узел, классифицируется по его размерам.

Т1 — опухоль до 2,0 см в наибольшем измерении,

Тimic — микроинвазия до 0,1 см в наибольшем измерении.

Примечание. Микроинвазией считают распространение раковых клеток за пределы базальной мембраны с очагами менее 0,1 см. Если очаги микроинвазии множественные, классифицируется наибольший по размеру очаг (нельзя суммировать размеры микроочагов). Наличие множественных очагов микроинвазии следует отмечать дополнительно.

Т1а — опухоль до 0,5 см в наибольшем измерении, рN2 — метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения, спаянные друг с другом или другими структурами,

рN3 — метастазы во внутренних лимфатических узлах(е) молочной железы.

рМ — отдаленные метастазы

Требования к определению категории рМ соответствуют требованиям к определению категории М.

Группировка по стадиям

Стадия T N M
Стадия 0 Тis N0 МО
Стадия I
Т1 N0 МО
Стадия IIА
ТО
Т1
Т2
N1
N1
N0
МО
МО
МО
Стадия IIВ
Т2
ТЗ
N1
N0
МО
МО
Стадия IIIА
ТО
Т1
Т2
ТЗ
N2
N2
N2
N2
МО
МО
МО
МО
Стадия IIIВ
Т4
Любая Т
Любая N
N3
МО
МО
Стадия IV
Любая Т Любая N М1

 


Клиника рака молочной железы весьма разнообразна. Выделяют в основном узловые и диффузные его формы, болезнь Педжета и редкие формы.

На современном этапе клинической онкологии проблема заключается не только в усовершенствовании методов лечения рака молочной железы, но и в поисках путей его раннего распознавания и профилактики.

Из методов активного выявления заболевания наиболее эффективным оказался индивидуальный осмотр врачами различных специальностей. Клиническое обследование, анамнестические данные, осмотр молочных желез, тщательно и правильно проведенная пальпация нередко превосходят другие, весьма дорогостоящие методы обследования, которые к тому же не всегда могут быть широко использованы.

Тот факт, что многие женщины, не имеющие отношения к медицине, сами обнаруживают у себя небольшие (диаметром до 2 см) опухоли, показывает, что эта задача легко выполнима для врача, владеющего методикой пальпации молочной железы. Внимательнейший осмотр молочных желез и тщательно проведенная пальпация являются эффективным средством распознавания рака молочной железы. Этой несложной методикой должны владеть врачи всех специальностей и средний медицинский персонал смотровых кабинетов.

При изучении анамнеза выясняются сроки появления первых признаков заболевания и темп их развития, патогенетические признаки, относящиеся к факторам повышенного риска, о которых речь шла выше.

Путем осмотра определяют симметричность расположения и форму молочных желез, уровень расположения сосков и состояние кожных покровов. Уже при небольшой опухоли (до 2 см) над ней можно обнаружить специфический для опухолевого процесса симптом морщинистости кожи. Иногда даже при незначительных уплотнениях центральной локализации можно заметить втяжение соска, отклонение его в сторону, сужение ареолярного поля. Внимательный осмотр позволяет выявить и начальные формы болезни Педжета, при которых единственным симптомом заболевания может быть небольшая эрозия, мокнутие соска или образование чешуек и корочек.

Методически правильно проведенная пальпация требует обследования больной в положении стоя, а также лежа на спине и на боку. Пальпаторно обследуют всю железу как вокруг соска, так и последовательно по квадрантам и область субмаммарной складки. После обнаружения уплотнения определяют его размеры, локализацию, границы, форму, консистенцию, смещаемость.

Для рака характерны отсутствие четких границ, постепенный переход в окружающие ткани, хрящевая плотность, нарастающая от периферии к центру. Иногда (при коллоидном раке, цистокарциноме) консистенция опухоли мягковатая, тугоэластичная.

Наличие патологических выделений из соска выявляют легким массажем ткани молочной железы, стараясь определить локализацию патологического очага. Выделения из соска могут быть серозными, водянистыми или похожими на молоко, прозрачными или с желто-зеленым оттенком, серозно-геморрагическими или только кровянистыми. Кровянистые выделения наиболее характерны для внутрипротоковой папилломы. Редко такие выделения указывают на внутрипротоковую капиллярную карциному. Все случаи кровянистых выделений из соска требуют дальнейшего исследования.

При больших раковых опухолях диагностика облегчается, так как появляется ряд новых признаков: симптом умбиликации; симптом площадки; симптом Прибрама (при потягивании за сосок опухоль смещается за ним); симптом Кенига (при прижатии молочной железы ладонью к грудной клетке опухоль четко прощупывается); иногда обнаруживается симптом Краузе (утолщение кожи ареолы вследствие поражения опухолевыми клетками лимфатического сплетения подареолярной зоны); симптом Пайра (при захватывании железы двумя пальцами справа и слева кожа не собирается в продольные складки, а образуется поперечная складчатость).

Обследование завершают исследованием подмышечных, подключичных и надключичных лимфатических узлов, а также пальпацией печени.

Узловой рак встречается чаше (70-75%), локализуется в верхненаружном квадранте (до 50%) или в центральной зоне железы, реже в остальных ее отделах. Пальпаторно определяется довольно четко очерченное плотное новообразование с бугристой поверхностью, ограниченно подвижное по отношению к ткани железы в связи с инфильтрацией окружающих тканей. Над опухолевым узлом могут выявляться пастозность кожи, симптом лимонной корки, которые возникают вследствие или эмболии опухолевыми клетками глубоких кожных лимфатических сосудов, или вторичного лимфостаза из-за блокады лимфатических путей регионарных зон массивным метастатическим процессом. У некоторых больных кожа над опухолью истончается и образуется язвенный опухолевый инфильтрат, к которому присоединяется вторичная гнойная инфекция.

Микроскопически узловая форма рака молочной железы в большинстве случаев имеет аденогенное, солидное или скиррозное строение.

Диффузный рак молочной железы представлен следующими основными формами: отечно-инфильтративной, панцирной, воспалительной, которая подразделяется на рожеподобную и маститоподобную.

Эти формы характеризуются быстрым развитием процесса, обширным лимфогенным и гематогенным метастазированием.

Отечно-инфильтративная форма встречается чаще всего у молодых женщин, нередко в период беременности и лактации. Молочная железа увеличена, кожа ее пастозна и отечна, выражены гиперемия и симптом лимонной корки. Выявить опухолевый узел в ткаи железы сложно. Пальпируется инфильтрат без к. четких контуров, занимающий большую часть железы. Отек обусловлен блокадой лимфатических путей метастатическими эмболами или сдавлением их опухолевым инфильтратом.

Панцирный рак характеризуется опухолевой инфильтрацией как самой ткани железы, так и покрывающей ее кожи. Иногда процесс выходит за пределы железы и распространяется на грудную стенку, на противоположную молочную железу. Кожа становится плотной, пигментированной, плохо смещается. Появляется множество внутрикожных опухолевых узлов. Молочная железа уменьшается, подтягивается кверху, сморщивается. Опухолевая инфильтрация сдавливает грудную стенку в виде панциря. Из всех диффузных форм рака молочной железы панцирная протекает наиболее торпидно.

Воспалительные формы рака молочной железы имеют острое течение, чрезвычайно злокачественны, быстро рецидивируют и бурно метастазируют.

При эризипелоидной (рожеподобной) форме опухолевый процесс на железе сопровождается выраженной гиперемией кожи с неровными, языкообразными краями, внешне напоминающей рожистое воспаление; она может распространяться на кожу грудной стенки. Кожа железы покрыта розовыми пятнами, что обусловлено распространением опухолевых клеток по капиллярам к лимфатическим сосудам (карциноматозный лимфангиит). Чаще всего заболевание протекает остро, с высокой температурой тела (39-40°С).

Еще более бурным течением характеризуется маститоподобный рак, при котором молочная железа значительно увеличена, напряжена, уплотнена, ограниченно подвижна. Выражены гиперемия и гипертермия кожи. В глубине железистой ткани пальпируются диффузные уплотнения. Процесс распространяется быстро, сопровождаясь лихорадочным подъемом температуры тела.

Выделяют и другие варианты рака молочной железы, которые не укладываются в типичную клиническую картину.

Карциному in situ в настоящее время относят к раку. Обычно при этом клинически диагностируют узловую мастопатию, а с помощью микроскопического исследования выявляют истинный характер опухоли.

Непальпируемый вариант рака молочной железы устанавливают с помощью маммографии. Обычно это опухоль малых размеров, располагающаяся в глубоких отделах железистой ткани.

Скрытый (оккультный) рак молочной железы вначале клинически проявляется метастазами в подмыщечных лимфатических узлах. При этом первичная опухоль не определяется.

Болезнь Педжета наблюдается у 1-4% больных раком молочной железы. Клинически пациенты имеют длительную историю заболевания с развитием экземоподобных изменений в соске, с ощущением зуда, жжения и мокнутия. Изменения в соске связаны с подлежащим раком в молочной железе, который пальпируется в 2/3 случаев.


Диагностика рака молочной железы.

Детальное клиническое обследование позволяет поставить диагноз рака молочной железы примерно у 85 % больных. Опрос, осмотр, целенаправленная пальпация молочных желез, лимфатических узлов обычно дают возможность получить определенное представление о злокачественном процессе.

Наиболее частыми пальпируемыми опухолевыми образованиями в молочной железе являются фиброзная, фиброзно-кистозная мастопатия, фиброаденомы, маститы.

Фиброзная и фиброзно-кистозная мастопатии — доброкачественный процесс, обычно симметричный, наиболее часто располагающийся в верхних наружных квадрантах, где более выражена железистая ткань. Пальпаторно эта область определяется как эластичное образование с очагами более плотной ткани. Киста, как правило, имеет четкие контуры, подвижна.

Мастопатия сопровождается болезненностью при пальпации и имеет цикличное течение, связанное с менструацией. Этот процесс наблюдается у 50% женщин в пременопаузе и обычно исчезает в менопаузе.

Фиброаденомы отличаются подвижностью, имеют плотную консистенцию, гладкую поверхность. Обычно развиваются в юношеском возрасте.

Обнаружение опухолевого процесса требует использования всей доступной информации с целью уточнения характера выявленной в молочной железе патологии.

Одним из ведущих методов диагностики различных форм рака молочной железы является рентгенологическое исследование — маммография. По данным литературы, диагностическая достоверность метода составляет 85-95%. Это исследование представляет собой один из основных методов выявления непальпируемых опухолей молочной железы.

Маммография выполняется на специальных рентгенодиагностических установках. Исследуются обе молочные железы в двух взаимно перпендикулярных, стандартных проекциях — прямой и боковой. При рентгенодиагностике опухолевой патологии молочной железы различают первичные и вторичные признаки злокачественности. Первичными признаками являются наличие опухолевой тени и микрокальцинаты. К вторичным относят симптомы со стороны кожи, соска, окружающих опухоль тканей железы, усиленную васкуляризацию. Современные маммографы снабжены специальными стереотаксическими компьютеризированными приставками, позволяющими выполнить пункционную биопсию с точностью до 1 мм и оставить металлический проводник для ориентировки во время операции. В настоящее время оспаривается необходимость выполнения маммографии у женщин в возрасте до 50 лет.

Термография — измерение температуры кожи молочной железы. Так как опухоли имеют увеличенное количество кровеносных сосудов, они часто излучают большее количество теплоты и могут быть обнаружены термографией. Эта методика недостаточно точна и широко не используется из-за высокого количества ложноотрицательных и ложноположительных результатов.

Световое сканирование — современная модернизация простой диафаноскопии. Инфракрасный свет пропускают через ткань молочной железы. Спектральный анализ, как считают, хорошо коррелирует с диагнозом, но имеет недостаточную специфичность и чувствительность.

Ультразвуковая диагностика. Информация, полученная при данном исследовании, позволяет достаточно объективно выявить в молочной железе патологический очаг, его локализацию, форму и размеры. Исследование не оказывает вредного влияния на организм и может быть использовано многократно.

По данным литературы, эффективность эхографической диагностики при злокачественных опухолях молочной железы составляет 93%, при доброкачественных — 95%. Дуктография (галактофорография, или контрастная маммография). Показана при наличии выделений из соска, особенно при значительном их количестве и кровянистом характере. Контрастное вещество вводят в млечные протоки. Подмышечная маммография (бесконтрастная аксиллография). При выполнении маммографии в косой проекции на снимке видна часть подмышечной области. Это исследование позволяет выявить увеличенные, но не пальпируемые лимфоузлы, что дает возможность заподозрить наличие метастазов. Диагностическая точность метода — 30-45%.

Ультразвуковое исследование. Используется для оценки подмышечно-надключичных лимфоузлов. Однако с помощью УЗИ не всегда можно дифференцировать метастатическое поражение и реактивное воспаление.

Пункционная биопсия лимфоузлов. Информативность метода достигает 91%. Эффективность повышается при выполнении пункции под контролем ультразвукового исследования.

Биопсия подмышечных и/или надключичных лимфоузлов. Выполняется с целью дифференциальной диагностики, верификации диагноза, определения степени распространенности процесса.

Другие методы исследования регионарного лимфоколлектора (контрастная флебоаксиллография, прямая контрастная лимфография, непрямая маммолимфография, непрямая лимфосцинтиграфия, позитронная эмиссионная томография, УЗИ с цветным допплеровским эффектом, чрезгрудинная лимфография, ретростерноскопия, магнитно-резонансная томография) используются редко в связи со сложностью, недоступностью для широкого применения и невысокой точностью.

Рак молочной железы чаще всего метастазирует в печень (35-40%), легкие и плевру (6-32%), кости (5-28%), реже в головной мозг, яичники, брюшину, надпочечники.

Метастазы могут как проявляться определенной клинической картиной, так и иметь бессимптомное течение. В связи с этим перед началом любого лечения врач должен иметь полное представление о распространенности опухолевого процесса. Обязательный комплекс обследования включает: рентгенологическое исследование легких, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, остеосцинтиграфию, осмотр гинеколога и невропатолога. В целях уточнения диагноза могут быть использованы компьютерная томография, сканирование печени, лапароскопия и другие методы.