джемете гостиница
Лечение рака легкого
(13 Голосов)
Рейтинг пользователей: / 13
ХудшийЛучший 

Выбор метода лечения определяется стадией заболевания, гистологической структурой карциномы, сопутствующими заболеваниями и сочетанием этих факторов.

Хирургическое лечение — основной метод лечения больных раком легкого, особенно немелкоклеточных его форм. По мнению большинства хирургов, это единственный метод лечения при IA, IB, IIА, IIВ стадиях заболевания. При более распространенных формах хирургический компонент, как правило, сочетается с химиотерапией и/или лучевым воздействием.

Стандартными операциями являются лоб-, билоб- и пульмонэктомия. Обязательный компонент хирургического лечения — удаление в едином блоке с легким или его частью жировой клетчатки корня легкого и средостения на стороне поражения с лимфатическим аппаратом.

Объем операции определяется степенью распространения опухолевого процесса. Поражение в пределах паренхимы одной доли или локализация проксимального края карциномы на уровне сегментарных бронхов или дистальных отделов долевого бронха является основанием для лобэктомии. При распространении опухоли на устье долевого или на стенку главного бронха, сосуды легкого, а также на паренхиму другой доли выполняется пульмонэктомия. К данному объему операции прибегают также при пассивном метастатическом поражении лимфатических узлов вокруг сосудов легкого или вокруг долевого бронха непораженной доли.

Пульмонэктомия. как правило, осуществляется из бокового торакотомного доступа в четвертом межреберье. В настоящее время используется искусственная вентиляция только непораженного легкого (однолегочная вентиляция).

Первым этапом операции является вскрытие медиастинальной плевры вдоль диафрагмального нерва от купола плевральной полости до кардиодиафрагмального синуса. Препарирование в плоскости фасциальных листков, покрывающих крупные сосуды средостения и перикард, производится только острым путем. Сначала выделяют жировую клетчатку с лимфатическими узлами и сосудами в направлении удаляемого легкого, затем сосуды корня легкого и раздельно перевязывают их, прошивают и пересекают. После этого выделяют бифуркацию трахеи с субкаринальными лимфатическими узлами, бронх прошивают аппаратом УО-40 и пересекают. Культю бронха дополнительно ушивают 8-образными швами. Предпочтение отдается нитям типа «Викрил», PDS-II, однако можно использовать капрон и т. п.

Операция заканчивается контролем культи бронха на пневмостаз. Для этого в плевральную полость помещается 500 мл раствора фурацилина и в бронхиальном дереве искусственно повышается давление до 50 мм вод. ст. При неосложненном течении операции плевральную полость не дренируют и ушивают послойно наглухо. После ушивания раны производится пункция плевральной полости, из которой эвакуируется 1200-1500 мл воздуха. Дренируют плевральную полость только при сомнении в надежности ушивания культи бронха или при инфицировании плевральной полости, например в случае вскрытия нагноившегося ателектаза при выделении легкого из сращений.

При переходе опухоли на главный бронх на расстоянии 1-2 см от карины трахеи производится пульмонэктомия с клиновидной резекцией бифуркации трахеи, а при расстоянии менее 1 см — ее циркулярная резекция. Особенностью данного вида пульмонэктомий является применение во время пластики трахеи высокочастотной искусственной вентиляции легкого. Ушивание дефекта трахеи при ее клиновидной резекции или наложение трахеобронхиального анастомоза производится отдельными узловыми швами. Большое значение имеет правильный выбор шовного материала. Предпочтение следует отдавать монофиламентам (нити типа PDS-II) или рассасывающимся нитям типа «Викрил».

Лобэктомия. билобэктомия. Принцип органосохраняющих операций заключается в удалении одной (лобэктомия) или реже, при поражении правого легкого, двух долей (билобэктомия). При этом также удаляется вся жировая клетчатка средостения и корня легкого с лимфатическими узлами.

Междолевую щель разделяют остро с выделением междолевых лимфатических узлов. При невыраженной щели можно использовать сшивающие аппараты типа УО-60. Бронх прошивают аппаратом УО-40 и дополнительно отдельными узловыми швами. Органосохраняющие операции завершают обязательным дренированием плевральной полости двумя дренажами во втором- третьем и шестом межреберьях.

Независимо от объема операции после ее завершения состояние органов грудной полости контролируется рентгенологически.

Переход опухоли на соседние органы и ткани является показанием к комбинированным операциям. Существует несколько их типов: сосудисто-предсердный, трахеальный, медиастинальный и париетодиафрагмальный. Развитие хирургической техники и анестезиологического обеспечения во время и особенно после операции позволяет значительно расширить показания к проведению комбинированных операций даже у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

В ряде случаев возможно применение нетипичных операций типа сегментэктомий, клиновидных или краевых резекций при небольших периферических опухолях. Показания к такого рода вмешательствам должны быть строго обоснованы (например, выраженная сердечно-сосудистая недостаточность или низкие показатели внешнего дыхания).

При немелкоклеточных формах карциномы легкого радикальная операция применяется как самостоятельный метод лечения у больных без метастатического поражения медиастинальных лимфатических узлов (pN0-1). Если морфологическое исследование подтвердило их поражение, необходима адъювантная терапия. Методом выбора может быть дистанционная лучевая терапия или полихимиотерапия. При лучевой терапии производится облучение средостения в режиме классического фракционирования до суммарной очаговой дозы 50 Гр.

Послеоперационная химиотерапия состоит из 4-6 курсов различных препаратов, вводимых внутривенно. «Золотым стандартом» остается этопозид по 100 мг/м2 с 1-го по 3-й дни и цисплатин — 120 мг/м2 в 1-й день курса. Курсы повторяют каждые 3 нед. В этой схеме вместо цисплатина можно использовать карбоплатин — 325 мг/м2 также в 1-й день каждого курса.

Широко распространена схема MIP: в 1 -й день курса ифосфамид — 3000 мг/м2, митомицин — 6 мг/м2, цисплатин — 50 мг/м2. Курсы повторяют через 3 нед.

Применяются также следующие схемы:

САР: в 1-й день курса циклофосфан — 400 мг/м2, доксорубицин — 40 мг/м2, цисплатин — 40 мг/м2. Курсы повторяют через 4 нед.

MIC: митомицин — 6 мг/м2 во 2-й день, ифосфамид 3000 мг/м2 во 2-й день, цисплатин — 120 мг/м2 в 1-й день, месна — 600 мг/м2 на фоне ифосфамида и через 4 и 8 ч после его введения. Курсы повторяют каждые 3 нед.

PC: в 1-й день паклитаксел — 225 мг/м2 в течение 3 ч, карбоплатин — 325 мг/м2. Курсы повторяют каждые 3—4 нед.

Альтернирующие режимы полихимиотерапии включают чередование через 3 нед двух сочетаний противоопухолевых химиопрепаратов. Схема «А»: навельбин — 25 мг/м2 в 1-й и 8-й дни, цисплатин — 30 мг/м2 в 1-3-й дни и этопозид — 80 мг/м2 в 1-3-й дни; схема «В»: навельбин — 25 мг/м2 в 1-й и 8-й дни, цисплатин — 80 мг/м2 в 1-й день и ифосфамид — 3000 мг/м2 в 1-й день на фоне месна.

Лечение больных с первично-неоперабельным немелкоклеточным раком легкого. Современная хирургическая техника в сочетании с адекватным анестезиологическим обеспечением позволяет выполнять операции при значительном распространении опухоли за пределы легкого с резекцией окружающих анатомических структур и органов (полая вена, грудная стенка, предсердие, аорта и ее ветви и т.д.). В то же время часто риск тяжелых послеоперационных осложнений и летальности не позволяет прибегнуть к ним. В других случаях, при локальном, но распространенном поражении, операция бывает технически невыполнима. Наиболее типичным является массивное метастатическое поражение двух и более групп лимфатических узлов средостения с полным их замещением опухолевой тканью, выходом за пределы капсулы узлов и инфильтрацией окружающих структур.

В данных клинических ситуациях лечение необходимо начинать с предоперационной (неоадъювантной, индукционной) химио- или лучевой терапии. Облучение проводится в режиме классического фракционирования доз до СОД 40 Гр на первичную опухоль и зоны регионарного метастазирования. Через 2-3 нед осуществляется полное клиническое и инструментальное обследование и рестадирование степени опухолевого поражения. При необходимости выполняется торако- или медиастиноскопия. Уменьшение первичной опухоли или конгломерата метастатических медиастинальных лимфоузлов до операбельного состояния является основанием для хирургического лечения. Операция выполняется также при полной регрессии опухоли (rT0N0M0). Морфологическое исследование удаленных препаратов при клинически полной регрессии показывает практически в 100% случаев наличие единичных комплексов жизнеспособных раковых клеток.

Для индукционного воздействия можно использовать также различные варианты полихимиотерапии (схемы — см. выше). Эффективность лечения контролируется перед началом 3-го курса химиотерапии. Если опухоль уменьшилась более чем на 50%, лечение продолжают до 4 курсов. Если реакция опухоли оказалась менее выраженной, то химиотерапевтическое лечение заменяется на лучевую терапию: по 2 Гр в день 5 раз в неделю до суммарной дозы 40 Гр. После завершения индукционного воздействия производится рестадирование и, если возможно, операция.

Лечение больных мелкоклеточным раком легкого. Мелкоклеточный рак легкого отличается от других карцином агрессивным течением, высоким темпом роста (время удвоения объема опухоли — 28 дней) и высокой частотой лимфогенного и гематогенного метастазирования с поражением головного и костного мозга, печени и надпочечников, что расширяет перечень обязательных методов обследования, которое предусматривает цитологическое исследование пунктата костного мозга и компьютерно-томографическое исследование головного мозга, верхнего этажа брюшной полости и забрюшинного пространства.

При распространении опухоли, соответствующем I-IIIА стадиям, т.е. cT1-3N0-2М0, на первом этапе выполняется хирургическое лечение в объеме лоб- или пульмонэктомии с обязательным соблюдением принципа моноблочности.

В послеоперационном периоде проводится 4-6 курсов адъювантной полихимиотерапии по одной из следующих схем:

  • ЕР: этопозид — по 150 мг/м2 внутривенно в 1-3-й дни, цисплатин — 90 мг/м2 внутривенно в 1-й день. Лечение повторяют каждые 3 нед.
  • ЕС: этопозид — по 120 мг/м2 внутривенно в 1-3-й дни, карбоплатин — по 100 мг/м2 внутривенно в 1-3-й дни. Курсы повторяют каждые 4 нед. При использовании этой схемы возможны другие режимы: этопозид — по 100 мг/м2 внутривенно в 1-3-й дни, карбоплатин — 300 мг/м2 внутривенно только в 1-й день курса. Лечение повторяют каждые 3 нед.
  • PEV: цисплатин. — по 50 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й дни курса, этопозид — по 50 мг/м2 внутривенно с 1-го по 5-й день курса и винкристин — по 1,4 мг/м2 внутривенно в 15-й и 22-й дни курса. Курсы повторяют каждые 4 нед.
  • CMCcV: циклофосфан — 700 мг/м2 внутривенно в 1-й день, метотрексат — по 20 мг/м2 внутрь в 18-й и 21-й дни, ломустин — 70 мг/м2 внутрь в 1-й день, винкристин — по 1,3 мг/м2 внутривенно в 1, 8, 15 и 22-й дни курса. Лечение повторяют каждые 4 нед.
  • CAV: цисплатин — 60 мг/м2 внутривенно в 1-й день, доксорубицин — 45 мг/м2 внутривенно в 1-й день, этопозид — по 120 мг/м2 внутривенно с 1 -го по 3-й дни курса. Лечение повторяют каждые 3 нед.
  • САР: цисплатин — 40 мг/м2 внутривенно в 1-й день, доксорубицин — 40 мг/м2 внутривенно в 1-й день и циклофосфан — 400 мг/м2 внутривенно в 1-й день. Курсы повторяют каждые 4 нед.
  • АРО: доксорубицин — 60 мг/м2 внутривенно в 1-й день, цисплатин — 90 мг/м2 в 1-й день (в виде 24-часовой инфузии), винкристин — 2 мг/м2 внутривенно в 1-й день. Курсы повторяют каждые 3 нед.
  • CAMV: циклофосфан — 1000 мг/м2 внутривенно в 1-й день, доксорубицин — 40 мг/м2 в 1-й день, метотрексат — 30 мг/м2 внутривенно в 22-й день и этопозид — 150 мг/м2 внутривенно в 1-й день. Курсы повторяют каждые 4 нед.
  • VIP: этопозид — по 75 мг/м2 внутривенно с 1-го по 4-й день, цисплатин — по 20 мг/м2 внутривенно с 1-го по 4-й день, ифосфамид — по 1200 мг/м2 с 1 -го по 4-й день на фоне внутривенных инфузий месны по 300 мг/м2. Курсы повторяют каждые 4 нед.
  • ICE: карбоплатин — 300 мг/м2 внутривенно в 1-й день, ифосфамид — 5000 мг/м2 внутривенно в 1-й день в виде 24-часовой инфузии на фоне месна по 5000 мг/м2, этопозид — по 120 мг/м2 внутривенно в 1-й и 2-й дни лечения и 240 мг/м2 внутрь в 3-й день, винкристин — 0,5 мг/м2 внутривенно в 14-й день. Курсы повторяют каждые 4 нед.
  • CEV: цисплатин — 60 мг/м2 внутривенно в 1-й день, винкристин — 3 мг/м2 внутривенно в 1-й день, этопозид — по 120 мг/м2 внутривенно с 1-го по 3-й день. Курсы повторяют каждые 3 нед.
  • CEV: карбоплатин — 300 мг/м2 внутривенно в 1-й день, этопозид — по 140 мг/м2 внутривенно с 1-го по 3-й день, винкристин — по 1,4 мг/м2 в 1, 8 и 15-й дни. Курсы повторяют каждые 4 нед.
  • CEIV: карбоплатин — 300 мг/м2 внутривенно в 1-й день, этопозид — по 120 мг/м2 внутривенно в 1-й и 2-й дни и 240 мг/м2 внутрь в 3-й день, ифосфамид — 5000 мг/м2 внутривенно в 1-й день на фоне месны, винкристин — 0,5 мг/м2 внутривенно в 14-й день. Курсы лечения повторяют каждые 3 нед.

Из альтернирующих режимов полихимиотерапии широкое распространение получило чередование через каждые 3 нед двух блоков препаратов. Схема «А»: адриамицин — 50 мг/м2 внутривенно в 1-й день, ифосфамид — по 2000 мг/м2 внутривенно с 1-го по 4-й день курса на фоне месны и винкристин — 2 мг в 1-й день; схема «В»: цисплатин — 90 мг/м2 внутривенно в 1-й день и этопозид — по 150 мг/м2 внутривенно с 1-го по 3-й день курса. Всего применяют 4 курса лечения.

Лучевая терапия проводится больным, которым радикальное хирургическое лечение не показано из-за низких функциональных резервов организма, чаще со стороны органов дыхания или сердечно-сосудистой системы, при отказе больного от хирургического лечения или при распространении опухоли на структуры, резекция или удаление которых в настоящее время технически затруднено (сердце, позвоночник и т.д.).

Противопоказанием для облучения является кровохарканье, рентгенологически определяемый распад опухоли бронхов, тяжелые инфекционные осложнения (эмпиема, абсцедирование ателектазированного легкого и др.), активная форма туберкулеза легких.

Дистанционная лучевая терапия проводится на гамма-терапевтических аппаратах или линейных ускорителях. В поле облучения включаются опухоль и зоны регионарного метастазирования. Суммарная Доза не должна быть меньше 60 Гр. Традиционный вариант фракционирования: 2 Гр ежедневно, 5 раз в неделю.

Показанием к лучевой терапии служит также нерадикально выполненная операция. При выявлении опухолевых клеток в краях отсечения бронха и при отсутствии регионарных метастазов проводится облучение только культи бронха в дозе 50-60 Гр. При наличии метастатического поражения медиастинальных лимфатических узлов показано дополнительное облучение средостения в дозе 50 Гр в режиме классического фракционирования.

Контактная лучевая терапия. Брахитерапия — метод локального воздействия на опухоли бронхов, имеющие любые продольные размеры, но не более 2 см в поперечном измерении. Используется как самостоятельный вид лечения при локализованном поражении либо в сочетании с дистанционной лучевой терапией при метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов.

Контактная лучевая терапия показана при отказе больного от радикального хирургического лечения, а также при низких функциональных показателях,- например при ранее удаленном противоположном легком. В зависимости от локализации и протяженности опухолевого поражения используется один или несколько эндостатов. Разовая суммарная доза — 7 Гр, облучение проводится один раз в неделю до суммарной очаговой дозы 42 Гр.

Представляется перспективным использование контактной лучевой терапии после выполнения паллиативной операции, в результате которой участок опухолевой ткани был оставлен, например, на позвоночнике, аорте, противоположном главном бронхе и т. д. (R2). В такой ситуации в конце операции чрескожно к данному участку подводятся эндостаты, которые фиксируют отдельными швами к окружающим тканям. Количество эндостатов определяется площадью поражения.

Химиотерапия. Имеет самостоятельное значение только при мелкоклеточном раке легкого и единичных метастазах немелко-клеточных вариантов опухоли. Схемы, режимы и дозы — см. выше.

Лечение первично-множественного рака легкого (легких). Увеличение заболеваемости раком легкого привело к появлению больных, у которых имеет место множественное поражение легких. Если оно отмечено при первичном обследовании, это синхронный первично-множественный рак, если через какое-то время после излечения первой опухоли — метахронный первично-множественный рак.

По данным литературы, ежегодный риск выявления второй опухоли у излеченных больных раком легкого составляет от 1 до 3%.

Локализация двух (или более) опухолей в одном легком не является сложной проблемой для выбора тактики лечения. В этом случае выполняются типичные онкологические операции: если возможно — лоб- или билобэктомия, но чаще пульмонэктомия.

При поражении двух легких хирургическое лечение начинается на стороне большего поражения. Это правило не соблюдается, если одна из карцином имеет мелкоклеточное строение. В этом случае на первом этапе производится операция именно на этой стороне.

В послеоперационном периоде адъювантная терапия назначается по тем же принципам, что и у больных с одной опухолью.

Выполнение операций на двух легких примерно в два раза повышает риск развития послеоперационных осложнений и летальности. Поэтому такие вмешательства должны выполняться в единичных, хорошо оснащенных клиниках.

Паллиативное лечение. При невозможности проведения радикального хирургического, лучевого или химиотерапевтического лечения для улучшения качества жизни больных осложненным раком легкого могут использоваться следующие паллиативные методы воздействия.

При кровохарканье или легочном кровотечении — эмболизация бронхиальных артерий или ветви легочной артерии.

При абсцедирующей пневмонии, вызванной обструкцией крупного бронха, — его реканализация с помощью электрокоагуляции эндобронхиального компонента опухоли или его испарение с помощью энергии лазерного излучения.

Сдавление трахеи или пищевода опухолью легкого или массивными метастатическими узлами является основанием для стентирования этих органов.

Синдром верхней полой вены может быть купирован также с помощью специального стента или посредством венозно-предсердного шунтирования.

Результаты лечения и прогноз. Результаты радикального хирургического лечения больных раком легкого в первую очередь определяются степенью распространенности опухолевого процесса и гистологической формой карциномы. После хирургического лечения больных раком легкого I стадии пятилетняя выживаемость составляет около 65%, а медиана выживаемости 8 лет. При немелкоклеточном раке легкого II стадии пятилетний срок наблюдения переживают 41% больных, при IIIА стадии, которая отмечается у 30-40% оперированных больных, пятилетняя выживаемость обычно не превышает 15%, а при IIIВ — 5%.