Разное

Онкоморфологический метод в диагностике опухолей - Опухолевое поле
(21 Голосов)
Рейтинг пользователей: / 21
ХудшийЛучший 
Article Index
Онкоморфологический метод в диагностике опухолей
Иммуногистохимия в онкологии
Гибридизация in situ
Полимеразная цепная реакция
Опухолевое поле
Учение о прогрессировании опухолей
All Pages

В подавляющем большинстве случаев гистологическая верификация опухоли после детального изучения материала радикальной операции не вызывает трудностей. Сложности возникают чаще всего при идентификации предраковых и пограничных состояний, правильной интерпретации сг. in situ и тяжелой степени дисплазии эпителия. Применяемые в таких случаях вспомогательно-диагностические термины типа «анаплазия», «полиморфизм», «дедифференцировка» и т. п. нуждаются в дополнительных разъяснениях. В процессе опухолевой профессии происходит не дедифференцировка, а «шаг в сторону» — отклонение от обычной морфофункциональной направленности клеток в ходе онкогенеза, появление новых свойств, не имеющих места при нормальном развитии тканей. Поэтому для определения особенностей опухолевых клеток более удачным представляется термин «катаплазия», что дословно означает «развитие вниз». В определении степени злокачественности опухоли и ее прогноза важное значение имеют не только признаки клеточной катаплазии, но и состояние клеточных и неклеточных элементов стромы, лимфоидная инфильтрация, глубина инвазии и многие другие факторы. Все это объединяется понятием «опухолевое поле», которое является основой для формирования множественных зачатков новообразования, находящихся на разных стадиях канцерогенеза и часто происходящих из разных клеточных клонов. При слиянии этих зачатков нередко возникают диморфные и полиморфные гистологические типы опухолей, в том числе и такие как карциносаркома, аденоканкроид и другие сочетания. Морфологическая характеристика опухолевого поля неоднозначна: оно может включать в себя небольшой участок ткани (микроочаг), состоящий из мультицентрических зачатков (чаще в мезенхимальной ткани), а в эпителиальной ткани распостраняется на обширные участки, порой захватывая целый орган или группу органов (например, бронхиальное дерево, желудок, молочные железы). При системных лимфопролиферативных заболеваниях опухолевым полем становится весь организм. Отсюда и целесообразность общего лечебного воздействия, как правило, химиотерапевтического.

Цепь последовательных, морфологически определяемых изменений тканей в процессе бластомогенеза следующая: неравномерная диффузная гиперплазия — очаговые пролифераты, включая регенерацию и метаплазию, — доброкачественные опухоли — дисплазия I степени — дисплазия II степени —дисплазия III степени — преинвазивный рак (cr. in situ) — микроинвазивный рак — инвазивный рак. Обязательность прохождения всех этапов формирования злокачественной опухоли не является абсолютной, любое из звеньев может выпадать. Однако совершенно ясно, что формирование и развитие опухоли — процесс длительный. Злокачественное новообразование может латентно сушествовать несколько лет, а предшествующие диспластические изменения — десятилетиями. Рак легкого может развиться через 20-30 лет после того, как человек бросил курить (но до этого курил длительный срок).

Первые звенья бластомогенеза не сопровождаются сколько-нибудь заметными морфологическими изменениями окружающих тканей (клеточных и неклеточных элементов стромы, сосудов и т.п.). Их обнаруживают лишь с этапа дисплазии. По мере усиления опухолевой прогрессии просматривается динамика нарастания реакции клеточных элементов стромы и глубины поражения ее неклеточных компонентов с увеличением количества сосудов на единицу площади по сравнению с нормой, что особенно четко проявляется в участках перехода от дисплазии к преинвазивному раку и в зоне начинающегося инвазивного роста. С удалением от эпителия изменения соединительной ткани и сосудов ослабевают и на каждом этапе становления и развития рака обнаруживаются в определенных пределах, точное знание которых составляет основу правильного распознавания истинных размеров опухолевого поля в каждом конкретном случае.

В процессе становления предраковых заболеваний и рака реакция соединительной ткани (включая иммунокомпетентные клетки) и сосудов представляется очень лабильной и может быть более распространенной, чем изменения эпителия, что допускает существование ранних, морфологически выявляемых сдвигов в строме, предшествующих изменениям эпителия и влияющих на направление его развития.

Возникающие при предраке и раке изменения базальных мембран, клеточных и неклеточных компонентов стромы и сосудов являются ценными дополнительными дифференциально-диагностическими признаками, которые при сопоставлении их с общей микроскопической картиной и другими данными могут оказать существенную помощь в правильном и своевременном отличии дисплазии от преинвазивного рака, а последнего — от инвазивных опухолей.

Состояние базальных мембран в частности и неклеточных компонентов соединительной ткани и сосудов в целом в значительной степени отражает активность опухолевого роста. Разрушение волокнистых структур и основного вещества с увеличением количества кислых гликозаминогликанов, преобладание десмолитических процессов над десмопластическими указывают на высокую степень агрессивности опухолевых клеток. Уменьшение содержания кислых гликозаминогликанов и накопление нейтральных (ШИК-положительных) гликозаминогликанов с формированием зрелых волокон наблюдаются при снижении интенсивности раковой инфильтрации. Появление базальных мембран вокруг комплексов раковых клеток в сформировавшихся опухолевых узлах свидетельствует о нормализации взаимоотношений паренхимы и стромы новообразования в условиях сохраняющейся между ними коррелятивной связи.

Таким образом, в процессе становления и развития рака вокруг опухолевого паренхиматозного зачатка формируется опухолевое поле, в которое, кроме эпителиального компонента, входят клеточные и неклеточные компоненты стромы и сосуды. Последние образуют своеобразное сосудистое опухолевое поле, являющееся важной составной частью единого опухолевого поля. Удаление опухоли в пределах окружающей ее здоровой соединительной ткани и неизмененных сосудов с их количеством, существенно не отличающимся от такового на соседних участках нормальной ткани, является достоверным критерием радикальности операции и не увеличивает риска возникновения рецидива даже при, казалось бы, слишком экономных вмешательствах. Измерение размеров опухолевого поля позволяет уточнить понятие микроинвазивного рака в каждом конкретном случае и выработать наиболее целесообразный план лечения. В то же время знание истинных границ опухолевого поля при любом злокачественном новообразовании любой локализации может служить контролем радикальности оперативных вмешательств, а также оказать значительную помощь в выборе наиболее рационального объема вмешательства или лучевого воздействия. В свою очередь, это позволит избежать неоправданно широких, иногда калечащих, операций или же, наоборот, при необходимости расширить их до известных пределов.